Ät lite socker och alla går bananas

Jag har de senaste veckorna suttit och tittat/läst debatten som pågår kring socker och om jag hade haft långt hår innan så hade jag inte haft det nu. Det är något särskilt med medias förkärlek för att hitta några enskilda personer som alla har mer extrema åsikterna i en fråga och sen lägga ut det som att det bara är de här två alternativen som finns. Någon mer nyanserad syn på det hela dyker i princip aldrig upp.

Om du har varit så lyckligt lottad att du missat debatten de senaste veckorna kommer här en kort återblick.

Frida Boisen har läst en bok och nu är makaroner knark

Det hela startade nog med att Frida Boisen på Expressen läst en bok där hon tydligen lärt sig att makaroner skadar hjärnan och det fick henne att skriva en krönika med titeln, ”Sluta att makaron-knarka våra barn”. Den här informationen hade hon hittat i, den alltid lika onyanserade, Martin Ingvars nya bok Hjärnkoll på skolan. Jag har inte läst den här boken men jag har läst Hjärnkoll på vikten och med tanke på reaktionerna på den här nya boken verkar den lika onyanserad som tidigare böcker.

Att likställa makaroner med knark eller ens socker är givetvis störtlöjligt. Trots det fick den här artikeln väldigt stor spridning på sociala medier.

Skola sätter nolltolerans för socker

SVT gjorde sen ungefär en vecka senare en nyhet av en skola i Stockholm där man satt nolltolerans på socker i skolan, Här är förskolan som förbjuder glass.

Livsmedelsindustrin erkänner karies och inget mer

Några dagar senare kommer en debattartikel i Aftonbladet från en förespråkare för livsmedelsindustrin vid namn Elisabet Rytter. Hennes budskap var i princip att socker inte på något sätt är någon form av problem, Onyanserad syn på farorna med socker. Tro det eller ej men det här är faktiskt det inlägget i debatten som är minst orimligt.

Jag kommer att kommentera själva faktan i den här debattartikeln senare men det du behöver veta här är att Rytter specifikt pekar ut Ann Fernholm och hennes nya bok Det sötaste vi har. Återigen har jag inte läst Fernholms nya bok men jag har läst den förra och den är en bra beskrivning för varför du inte vill ha högt blodsocker men i övrigt är det den gamla förväxlingen att bara för att något ger en blodsockerhöjning efter en måltid så kommer det automatiskt även ge kroniskt höga nivåer.

Ann Fernholm svarar med epidemiologi och ”roliga” gliringar

Två dagar efter Rytters debattartikel kommer Fernholm med en replik i Aftonbladet med rubriken, Livsmedelföretagen värnar sina medlemmar – inte vår hälsa. Själva titeln på den här debattartkeln är korrekt men i övrigt är det inte särskilt imponerande argument som tas upp. Jag kommer tillbaka till den här delen senare också.

SVT debatt tar tag i det och låter folk skrika på varandra några minuter

Slutligen var socker ett tema på SVT-debatt i förgår kväll. De deltagande gästerna var livsmedelsindustrin som fick stå för ”pro socker” eller ”det behövs ingen förändring” och på andra sidan Fernholm tillsammans med LCHF:are som tycker att socker mer eller mindre är ett gift. Tack och lov var Sara Milstead också inbjuden och bjöd på lite nyans även om Fernholm också visade på lite flexiblitet och inte var kategoriskt emot socker.

Ann Fernholm skriver på SVT Opinion

I går skrev Ann Fernholm också en artikel på SVT Opinion med titeln ”Det är sockret som skadar barnen”. I den här debattartikeln saknas den nyans hon ändå gav antydan till i SVT debatt.

Finns det ett problem med socker och i så fall vad?

Svaret på frågan om det finns något problem med socker är i grund och botten ganska lätt. Svaret är ja, socker är idag ett problem. Men när man går ner på det djupare så är det inte så solklart som många verkar tro och det finns många nyanser värda att titta på.

Låt oss börja med några av argumenten som Ann Fernholm tar upp i sitt svar till industrin. Hennes huvudsakliga referenser i debattartikeln i Aftonbladet är tre epidemiologiska studier, ett nyligen framlagt förslag till sockerrekommendation från WHO samt en interventionsstudie som även jag skrivit om tidigare här, 1 liter Läsk, lightläsk, mjölk eller vatten under 6 månader!. Hon tar även upp en studie som inte handlar om sockerintag utan högt insulin och blodsocker som inte direkt berör frågan vilket är ett bra exempel på det jag nämnde ovan med att blodsocker och insulin efter en måltid hela tiden blandas ihop med kroniskt höga nivåer.

Epidemiologi i den här typen av diskussion är sällan övertygande. Det finns utan tvekan ett samband mellan högt sockerintag och många sjukdomar men det gör det för alla ingredienserna i skitmat. Det finns till exempel studier som visar på samma sak när det gäller tillsatt fett. Länder blir rikare och de börjar äta mer västerländskt vilket innebär mer skitmat som ger mer tillsatt socker och tillsatt fett. Här under kan du se statistik som till och med visar på ett väldigt tydligt samband mellan alla former av fett och övervikt.

Bilden här ovan säger givetvis ingenting om orsakssamband. Men epidemiologi användes faktiskt mot fett på 80-talet på precis samma sätt som epidemiologi används mot socker idag.

En sista intressant notis när det gäller den här studien med 175 länder som Fernholm verklig gillar att ta upp är att en annan forskargrupp i år gjort en liknande analys för hela världen med ungefär samma resultat (13). Det som var nytt i den här nyare studien var dock att man även tittade på olika regioner för sig själva. Så istället för att bara titta på hela världen så delade man det i världsdelar och sedan också olika regioner av varje världsdel. Här till höger kan du se detta resultat och jag har markerat det intressanta med rött.

Som du kan se är det en negativ korrelation mellan sockerintag och diabetes i norra Europa. När forskarna delade in länder efter inkomst såg man bara ett samband mellan socker och diabetes i låg-medelinkomstländer medan den korrelationen inte var signifikant i hög-medelinkomstländer och höginkomstländer. Återigen vill jag trycka på att det här är epidemiologi och jag tar upp det bara för att visa att en studie där man grupperar ihop 175 länder kanske inte är en rättvis bild över olika regioner där folk lever och äter på väldigt olika vis och att det även finns genetiska skillnader.

Slutligen har du här under korrelationen mellan sockerintag och förekomsten av diabetes i alla 165 länder som inkluderas i studien. Den visar en tydlig korrelation men som du också kan se finns det en del spridning och länder med högt intag kan ha låg förekomst och vice versa. Då jag antar att det finns intresse har jag markerat ut Sverige med rött.

Så för att summera den här biten så kan socker med största sannolikhet öka risken för diabetes. Det som gör socker lite unikt är att sambandet mellan socker och diabetes finns kvar även när du korrigerar för övervikt vilket det inte gör för många andra saker i kosten som annars också visar på ett samband. Rent praktiskt innebär det att socker möjligen kan vara ett problem även om du är normalviktig medan andra saker du äter troligen mer ökar eller minskar risken för övervikt som sen i sin tur påverkar din risk för diabetes. Är du då överviktig och äter gott om socker blir det givetvis en dubbel smäll för din kropp.

Interventionsstudie som visar ökad risk för fettlever

Ann Fernholm tar också upp en studie där man visat att försökspersoner som drack en liter läsk om dagen fick 140 procent mer fett inlagrat i levern efter sex månader (1). Det här är en väldigt intressant studie och jag har som sagt skrivit om den själv. Det finns dock tre problem med att använda den på det sätt som Fernholm gör.

Det första problemet är att det här är en ganska okontrollerad studie. Den visar vad som händer om du säger till folk att dricka en liter läsk varje dag. Den visar inte vad som nödvändigtvis kommer hända för att du äter socker. Deltagarna som drack läsk i den här studien la på sig fett mer eller mindre överallt i kroppen. De gick helt enkelt upp i vikt. Och går du upp i vikt så lagrar du in fett på de flesta ställen i kroppen. Det finns andra studier där deltagare fått dricka socker som gått upp emot 30 procent av de dagliga kalorierna över 10 veckor men där man kontrollerat vikten. Dessa studier har inte visat på någon extra inlagring av fett i levern (6).

Det andra problemet är att 140 procent låter som väldigt mycket men det är samtidigt ett relativt värde. Om du har ett gram sen tidigare och det ökar med 140 procent så har du faktiskt bara 2,4 gram inlagrat efteråt. Det är ingen bra sak ändå med mer fett lagrat i levern men om det är världens ände har vi ingen aning om utifrån det Fernholm berättar. Tittar man emellertid på datan i studien så kan man se att gruppen som drack läsk hade nästan tre gånger så lite fett i levern jämfört med gruppen som drack en liter vatten vilket innebär att gruppen som drack läsk efter 6 månader fortfarande har haft ett lägre absolut värde än vattengruppen, trots deras ökning på 140 procent.

Det tredje problemet är att den här studien är på läsk och gäller således läsk. Socker i andra former tillsammans med andra livsmedel behöver inte ha samma effekt.

Det finns bättre studier som studerat effekten av socker och fruktos

Den här studien där deltagarna fått en liter läsk varje dag och sen fått leva som de vill är givetvis inte den bästa studien som finns på effekterna från socker. Det finns många andra studier där man verkligen kontrollerat andra delar av kosten hos försökspersoner för att se vilka effekter just socker har på hälsan. Det finns två nyligen publicerade systematiska översiktsartiklar som har försökt att summera alla dessa studier och resultatet från dem är enligt följande.

1. I den första artikeln publicerad förra året fann forskarna inga negativa effekter alls av socker eller fruktos för sig själv så länge som försökspersonerna inte låg på ett energiöverskott (2). De sakerna man studerade var blodtryck, inlagring av fett i levern, andra markörer för god hjärt- och kärlhälsa samt diabetes. I år genomförde för övrigt samma grupp en meta-analys på de studier som finns i år när det gäller just fett i levern och de fann inget samband (3). I de här två översikterna inkluderade man endast studier där man verkligen kontrollerat allt som deltagarna ätit. Det innebär också att studierna varit över ganska kort tid vilket är en nackdel givetvis.
2. I den andra artikeln som jag skrev på på TränaStyrka var man lite mer generös med reglerna. I den här översiktsartikeln samt meta-analysen inkluderades även studier där deltagarna fått leva fritt (4). I vissa av studierna fick deltagarna all maten av forskarna och i andra fick de menyer som de sen själva skulle tillaga och äta. Resultatet från den här studien blev att socker försämrade både blodtrycket och blodfetter och man såg effekten även när deltagarna fick en diet anpassad efter deras energiförbrukning och inte gick upp i vikt. Studierna som inkluderades här var också korta om än några veckor längre än i den andra. Så sämre kontroll men lite längre studietid.

När det gäller djurstudier så visar de generellt sett på en negativ effekt av fruktos på olika hälsomarkörer (5). Men då handlar det om stora doser. Inte de doser som medelsvensson får i sig idag.
Kort och gott kan allt det här summeras med att så länge som du inte går upp i vikt är de bevisade negativa effekterna från socker generellt eller fruktos specifikt små om några. Under förutsättningen att du då håller ditt sockerintag under typ <20 procent av ditt dagliga intag vilket de allra flesta faktiskt redan gör.

Det finns givetvis indirekt negativa effekter av ett stort sockerintag. Den mest uppenbara är att socker i tillsatt form är tomma kalorier. Det är energi utan någon näring. Och även om svenskar väldigt sällan har faktisk näringsbrist så är det en hel del som ligger på gränsen för vissa näringsämnen. Det finns också en väldig massa andra ämnen i råvaror som sannolikt gör oss gott likt flavonider, antioxidanter med mera. Dessa saknas i princip helt när du äter så raffinerade produkter som rent socker.
Sen kan ju socker faktiskt också ge karies, där är ju alla överens 🙂

Det stora problemet med socker – det får oss att äta för mycket

Socker i de mängder som de flesta äter idag är alltså av allt att döma inte särskilt farligt så länge som vikten hålls stabil. Problemet med socker är dock att det är väldigt svårt för många att hålla vikten när de äter mycket tillsatt socker. Socker är en av huvudingredienserna i det jag brukar kalla för skitmat och den maten äter människor lätt för mycket av. Det bästa exemplet är läsk som jag skrivit massor om, Läsk – världens sämsta livsmedel?.

Så socker bidrar som en viktig ingrediens till skitmat som gör att du lätt äter för mycket och går upp i vikt. Och om du väl äter för mycket kalorier finns det en hel del som talar för att effekterna blir extra negativa om du samtidigt äter mycket socker (2, 4).

Mättar fruktos sämre?

En fråga relaterat till att socker får oss att äta mer än vi borde är om fruktos mättar sämre än andra sockertyper. Ann Fernholm menar detta och stödjer enligt hennes hemsida det påståendet på att glukos leder till frisättning av insulin medan fruktos har en minimal effekt på insulin. Och insulin är, som jag har påpekat många gånger, ett mättnadshormon.

Men insulin är långt ifrån den enda faktorn som ger mättnad efter en måltid. Att då bara titta på den är meningslöst. Nu vet jag inte om Ann Fernholm tar upp andra eventuella faktorer i sin bok men det finns ett lätt sätt att faktiskt undersökta om fruktos mättar sämre än glukos och det är att ge försökspersoner mat eller dryck med olika mängder glukos och fruktos för att sen se om deras mättnad skiljer sig beroende på mängden fruktos.

Det här är återigen genomfört och resultatet är att man inte kan se någon konsekvent skillnad (8, 9) och vissa studier pekar på raka motsatsen, folk äter mindre efter att de fått i sig fruktos jämfört med glukos (10). Här under har du ytterligare ett exempel från där försökspersoner fick äta vetepuffar sötade med antingen fruktos eller glukos. Två timmar senare fick de äta fritt med mat från en buffé. Som du kan se åt försökspersonerna mindre mat när de hade fått fruktos med vetepuffarna (11).

Ett ”naturligt” experiment med mycket fruktos

Den här punkten är inte direkt relaterad till det som sagts i medier men om du läser på Ann Fernholms hemsida kan du hitta påståenden från henne om att ingen folkgrupp någonsin har ätit mycket socker. Om hon menat rent tillsatt socker har hon givetvis rätt. För det har inte funnits särskilt länge. Men syftar hon på socker som i sockerarter eller en vis mängd fruktos så har hon fel.

Honung är något av det mest energitäta som du kan hitta i naturen och som du säkert vet är honung också väldigt gott. Honung har därför givetvis också varit något som väldigt många folkgrupper uppskattat väldigt mycket. Här under kan du se en karta över folkgrupper som traditionellt sett levt som samlare och jägare utan jordbruk, utbyte av mat med andra grupper eller boskap. Alla de gröna prickarna är folkgrupper som regelbundet ätit honung.

Faktum är att av folkgrupper som lever i regioner där honung finns i ordentliga mängder så är det bara en av alla kända folkgrupper som faktiskt inte äter honung och detta var en folkgrupp som spenderade i princip all sin tid vid kusten eller i båtar.

Att äta honung är ju en sak men hur mycket honung har de ätit? För alla folkgrupperna finns inte den här datan men för en speciellt välstuderad grupp kallad Hadza finns det gott om data (7). Denna folkgrupp får i snitt över hela året i sig 15 procent av alla sina kalorier från honung. Här under kan du se det uppskattade kaloriintaget från olika källor över ett år.

Honung är inte tomma kalorier likt socker är. Men det är inte punkten tomma kalorier som alla som är rabiata mot socker hänger upp sig på. De börjar snacka en massa om metabolism och hur socker bryts ner i kroppen osv. Som du kan se här ovanför är honung inte den enda källan till socker för Hadza. De får också en betydlig mängd kalorier från bär som mestadels är socker och de äter även baobab som är en frukt, hur mycket sockerarter den innehåller har jag tyvärr inte lyckats hitta. Så om nu människans kapacitet att hantera molekylen fruktos är så dålig som Ann Fernholm påstår så undrar man ju lite hur Hadza kan klara sig väl?

Det här är också medelvärden. Jag har inte hittat några faktiska kalorivärden men mängden honung som Hadza samlar in kan variera från nästan noll en månad till upp emot 250 gånger mer en annan månad. En annan folkgrupp i Afrika kallad Mbuti kan under ”högsäsong” få i sig upp emot 80 procent av sina kalorier från honung (7).

Så att argumentera för att socker är ett gift är inte direkt genomtänkt. Socker kan utan tvekan vara ett problem och är det sannolikt i många situationer idag. Men då är det beroende av en kontext där mycket annat än sockret också spelar in. Och för alla människor där dessa andra delar av helheten inte finns är det heller ingen fara om de skulle få i sig lite socker då och då.

Rör du på dig kan du äta mer

Det finns en del som tyder på att om du rör på dig mer så kommer din kropp att kunna hantera större doser av fruktos. Två nyligen publicerade studier har till exempel visat att om du ger försökspersoner den maffiga dosen av 75 gram fruktos varje dag så får det flera negativa hälsokonsekvenser om de har låg fysisk aktivitet men om de istället rör på sig enligt dagens rekommendationer för fysisk aktivitet så ser man inte dessa effekter eller så blir effekten mycket lägre (11, 12).

Det här är inte mitt sätt att säga ”bara rör på dig så kan du äta vad du vill”. Det är en formulering som jag inte tror på överhuvudtaget. Jag tar istället upp det för att belysa att det är svårt att säga hur mycket socker/fruktos som är för mycket då även det är kontextberoende. I de här studierna gav man 75 gram fruktos vilket definitivt är för mycket för alla.

Men var gränsen går är desto svårare att säga. Det finns en del forskargrupper som har försökt sig på att besvara frågan och de säger vanligen omkring 40-50 gram fruktos per dag. Om vi antar att det är fruktos i socker så innebär det 80 gram socker vilket för en person med en energiförbrukning på 2500 kcal ger 12,5 procent av alla kalorierna. Alltså nästan exakt där som svenskarnas genomsnitt ligger idag. Det innebär ju då att det är många som äter mer än så här och de får möjligen negativa effekter av fruktosen.

Men även det här värdet är kontextberoende och beroende av hur du äter sockret och hur mycket energi du äter överlag samt då givetvis hur mycket du rör på dig.

Mer socker från frukt för diabetiker

För att ytterligare trycka på skillnaderna mellan socker i skitmat och socker i verklig mat så tänkte jag kort ta upp ADILAN-studien utförd av forskare i Lund nere i Lanzarote (15). Det här är en liten pilotstudie på typ 2 diabetiker där man jämförde två olika dieter som man kallade för Healthy diet a och healthy diet b. I själva verket var det dock en paleodiet och en diet enligt dagens spanska kostrekommendationer för diabetiker. Dieterna var identiska när det gäller mängden kolhydrater, fett och protein som låg på 53, 18 respektive 28 procent av kalorierna.

Det som gör studien intressant för oss är att diabetikerna i paleogruppern fick i sig knappt 50 procent av alla sina kalorier från frukt. Detta innebär givetvis en betydande mängd sockerarter där gissningvis omkring hälften är fruktos. Så endast fruktos har alltså stått för omkring 25 procent av alla deras kalorier. I gram var det ungefär 125 gram fruktos varje dag. Här under kan du se var de andra kalorierna kom ifrån samt effekten på fastande blodsocker i grupperna. Tänk alltså på att det här är personer med diabetes typ 2.

Det är är återigen ett resultat som är mer eller mindre omöjligt att få ihop med att fruktos oavsett var den kommer ifrån i kosten skulle vara orsaken till diabetes. Deltagarna i den här studien blev specifikt tillsagda att inte förändra sin fysiska aktivitet under studiens gång så de har inte ”tränat bort” det effekterna. Det handlar istället om skitmat vs bra mat inte om någon enstaka molekyl som skapar alla problem. Skitmat tenderar att innehålla mycket socker men det finns också annat i den som är dålig och det saknas saker i den som gör annan bra mat.

Summering

I gårdagens SVT debatt satt Ann Fernholm i studion och berättade att hon inte var fundamentalist när det gällde socker och att hennes barn får socker ibland. Det är enligt mig en sund inställning till det hela och det är ingen tvekan om att många barn idag får i sig för mycket skitmat där socker är en betydande del. Men jag är ganska säker på att det inte är budskapet som läsare får med sig när de läser hennes bok. Budskapet i Ett sötare blod var inte direkt nyanserat och med tanke på de reaktioner jag sett hittills på den nya boken verkar nyanserna saknas i den också. Dosen gör giftet och för socker är en mindre dos av allt att döma ingen fara alls. Problemet är att många ligger över den dosen samtidigt som de inte rör på sig.

Att livsmedelsindustrin försvarar socker och försöker undvika att tala om de negativa effekterna man känner till är väntat och ärligt talat var argumenten ibland väldigt dåligt genomtänkta både i debattartikeln i Aftonbladet samt i TV-studien. Till exempel tar Rytter upp i debattartikeln att många människor har problem att ta upp fruktos stämmer och detta blir då inte kalorier som kan ge fett på magen. Det som inte nämns är dock att denna fruktos istället skapar ganska ordentliga magbesvär hos många och fruktos är en så kallad FODMAP (förkortning för ”Fermentable, Oligo-, Di-, Mono-saccharides and Polyols”) som bör uteslutas hos personer med IBS. Så att fruktos absorberas dåligt är knappast en positiv egenskap.

Så även om industrirepresentanterna inte är värda att lyssna på ser jag ett problem när de som ska bemöta industrin skickar ut lika extrema åsikter åt andra hållet. För argumenten att socker är ett gift och liknande extrema ståndpunkter håller helt enkelt inte för granskning.  Konsekvensen av detta blir att alla som är kritiska mot hur mycket socker som äts idag lätt klassas som fundamentalister oavsett om just en viss persons argument är rimliga.

Tittar du på fakta i debattartiklarna som skrivits den senaste tiden så tycker jag faktiskt livsmedelsindustrin med Rytter för fram den rimligaste ståndpunkten även om jag inte håller med henne på något sätt. Om antalet delningar är någon form av markör för popularitet så verkar även de flesta av Aftonbladets läsare föredragit den. Olyckligt enligt mig då det utan problem faktiskt går att berätta varför det mängd socker som vi äter idag och hur vi äter det är ett problem utan att överdriva.