Om läskskatt i DN – godtycklig, verkningslös och infantiliserande?

Detta är en text av Nicklas. Jag har inte skrivit på jättelänge. Sedan sist har jag bland annat blivit doktor i kostvetenskap. Och det är såklart doktorerandet som gjort att allt annat åsidosatts under de senaste åren.
Hursomhelst! Förra veckan skrev jag en debattartikel som jag skickade till DN debatt. Den var ett svar på en ledare av Amanda Sokolnicki med titeln ”Läskskatt löser inte problemet”. Hennes svar var riktat mot ett inslag i Aktuellt (26/1) kring Fetmauppropet, ett initiativ från forskare och läkare att driva politiska insatser på samhällsnivå för att minska förekomsten av övervikt och fetma (mer info här).
På Twitter svarade både jag och Jacob – och som vanligt gjorde han det betydligt mer ingående än jag 🙂 – med påpekanden om att saker hon skrivit inte stämde.

När ledare kommenterar frågor de inte kan någonting om utan att ens försöka leta svar innan de skriver så blir det såhär https://t.co/yLBFBdojsa

— Jacob Gudiol (@JacobGudiol) January 29, 2017

En lite snällare tolkning såhär i efterhand är att det hon skrev var slarvigt, i bemärkelsen att hon inte gjort någon research, snarare än uppenbart felaktigt. 16:34 på torsdagen skickade jag in min text till DN Debatt och på fredagen klockan 10:03 fick jag svaret:

Hej,
Tack för erbjudandet.
Vi tackar nej till att publicera artikeln.
Med vänlig hälsning
[person]

Som ni förstår från svaret har jag ingen aning om den specifika anledningen till att min artikel refuserades. Men inga hard feelings över det, det är ingen mänsklig rättighet att få publicera sig i DN Debatt.
Jag kommer istället utnyttja denna excellenta kommunikationskanal för att få fram det jag ville ha sagt, plus mer. Texten du läser här under är inte exakt den text som jag skickade in till DN. Under tiden som jag skrivit har den nämligen bara växt och växt. Orkar du inte ta dig igenom hela så hänvisar jag dig till sista underrubriken ”Sammanfattning och mina åsikter”.

Om läskskatt i DN 27/1

Det är tydligt att Sokolnicki är emot både läskskatt och sockerskatt. Hon verkar dessutom vara en lika stark motståndare av båda, trots att de är sinsemellan mycket olika. Detta är hennes åsikter och sådana får vi alla ha, tack och lov. Jag påpekar därför redan nu att en marknadsliberal hållning som diskuterar moralen i beskattningar och marknadsregleringar eller eventuella smällar mot företagande är en annan sak än det jag skall diskutera här.
Den diskussionen är rimlig men det var inte Sokolnickis ingång tyvärr. Det blev istället en diskussion om fakta kring beskattningens potentiella effekter. Att hon har valt att föra en så oinformerad argumentation är konstigt, för faktan finns nämligen bara några musklick bort, kanske allra enklast sammanfattad i Världshälsoorganisationens rapport ”Fiscal policies for diet and the prevention of noncommunicable disease”. Men vad hävdades då i artikeln?

Man kan väl bli fet på många sätt – är läskskatten godtycklig?

Jag börjar med ett påstående som hon lyfter i mitten av artikeln. Det handlar om det specifika valet av beskattning av läsk jämfört med andra tänkbara val.

Om det räckte att vi valde bort läsk för att nå hälsonirvana hade det funnits en poäng med punktskatten. Men så är det inte. Övervikt går att samla på sig på alla möjliga innovativa sätt.
Det gör det svårt för den som vill punktbeskatta människor till rätta. Personerna bakom uppropet vill att vi ska äta mindre socker. Andra är inriktade på fett, och en tredje skara pekar på andra kolhydraters ansvar för övervikten. Hur ska vi förhålla oss till det?

Den första meningen är ett så kallat halmgubbeargument. Givetvis finns det ingen som tror att hälsonirvana skall uppnås av punktskatter allena. Ingen tror det, ingen har ens antytt det. Allra minst Fetmauppropet som ju har en hel lista med förslag på samhällsinsatser där punktbeskattning bara är en.
Att man kan bli överviktig på många sätt är korrekt, men det betyder inte att alla levnadsvanor är lika starkt kopplade till övervikt. På Twitter förtydligades dessutom hållpunkten något, där hon i en kommentar hävdade att skatten vore både godtycklig och verkningslös.

Kommer läskskatten vara verkningslös?

Skatter påverkar hur vi beter oss. I fall där läskskatt har införts har också försäljningen minskat, påpekas i Aktuellt.
Men vad som inte framgår är: Vilka var det som lät bli att handla? Och vad köpte personerna i stället?

Här är det svårt att veta exakt vad hon menar med tanke på att hon på Twitter hävdade att skatten kommer bli verkningslös. Men jag väljer att tolka det som att hon tror på att konsumtionen påverkas, även om hon sedan konstaterar att någon önskvärd hälsoeffekt blir det inte. Och givetvis vet vi inte om den skulle ha någon effekt, inte heller vilken effekt. Men det finns i alla fall indikationer att luta sig mot.
Till att börja med.  Forskningen pekar mot att en beskattning motsvarande cirka 20 procent prisökning, eller mer, ger en signifikant konsumtionsnedgång, dels för läsk men även andra livsmedel och livsmedelskomponenter (8). För sockersötad läsk har man estimerat en genomsnittliga priselasticitet någonstans runt 0.8-1 vilket innebär att man kan estimera en åtta- till tioprocentig konsumtionsnedgång för varje tioprocentig prisökning (19). Det är inte jätteelastiskt men samtidigt bra i jämförelse med de flesta andra livsmedlen.
Än så länge är evidensläget väldigt svagt för en effekt på hälsoutfall – dvs. belägg för att en uppmätt konsumtionsnedgång på befolkningsnivå också ger en hälsoförbättring – men det är stor skillnad på att lyfta evidensluckor och att, som Sokolnicki gjorde, kallt konstatera att den blir verkningslös. Och Twitters teckenbegränsning är inget giltigt försvar av det hon påstod, hon hade enkelt kunnat skriva ”godtycklig med oklart utfall” eller något i den stilen.
Vidare, apropå frågan om vem som lät bli att handla. Den effekt som Aktuellt tog upp, och som Sokolnicki alltså riktar sig mot, handlar om en studie från Berkeley där man studerat effekten av en 20-procentig läskskatt på konsumtion av läsk och vatten, jämfört med Oakland och San Francisco där man inte infört samma skatt (9).
Det är korrekt att denna information inte framgick hos Aktuellt. Gott så. Och det framgår visserligen inte av abstraktet till studien från Berkeley (som jag vet att hon har tillgång till), men man kan faktiskt titta efter om det finns indikationer i annan forskning. Och det finns det.
Effekterna av läskskatten ses i synnerhet bland mer socioekonomiskt utsatta grupper. Effekterna av en läskskatt i Mexiko visade exempelvis på en nedgång i konsumtion för grupper med både hög, mellan och låg socioekonomisk status (10). Men framför allt för det med lägst socioekonomisk status, närmare bestämt cirka nio procent under 2014 och en 17-procentig minskning i slutet av året. Siffran 17 är intressant eftersom den så oerhört väl prickar in estimatet baserat på genomsnittlig priselasticitet som nämndes ovan.
Resultatet om vilka grupper som primärt påverkas ligger i linje med forskning som publicerats innan (8). Och detta är relevant. Ett vanligt, och fullt rimligt, argument mot denna typ av beskattningar kan annars vara att de fattigaste – dvs. de människor vars budget till störst andel tenderar att utgöras av mindre hälsosamma produkter – skulle slås hårdast av detta. Men det argumentet vilar på antagandet att de, trots beskattningen, skulle bibehålla sina vanor. Men så verkar det alltså inte bli, i alla fall inte på populationsnivå. Vid en viss gräns av prishöjning är det alltså de sämre bemedlade som primärt handlar mindre. De som har det bättre ställt konsumerar också mindre, men minskningen är inte lika stor.
Låt oss nu gå vidare till hennes sista fråga i citatet.

Men vad köper folk istället då?

Låt oss upprepa den sista delen i citatet här ovan:

Men vad som inte framgår är: Vilka var det som lät bli att handla? Och vad köpte personerna i stället?

Den här kritiken är i sig relevant. De här frågorna är viktiga. Problemet är att hon lyfter kritiken som om det här är ett stort tomrum som vi inte vet något om. Men faktum är att det finns en del studerat kring just detta.
Redan i abstraktet till studien från Berkeley framgår det faktiskt att läskkonsumtionen där gick ner med cirka 21 procent samtidigt som den gick upp med cirka 4 procent i de andra städerna (9). Men man såg även en ökning i inköp av vatten som var större i Berkeley än i de andra två städerna. Liknande resultat fann man i Mexiko, där ökade inköpen av icke-beskattade drycker, primärt vatten (10).
Och apropå vilka som lät bli så har jag ju visat ovan att man, åtminstone på gruppnivå, har en övergripande uppfattning om vilka som handlar mindre – de med lägst socioekonomisk status, som också tenderar att vara de som har störst livsstilsrelaterade hälsoproblem. Visst, Sokolnicki har rätt i att det inte framgick i Aktuellt. Men de här sakerna som hon lyfter som kritik är inte direkt svåra att skaffa sig en övergripande uppfattning om.

Kommer folk få i sig mindre kalorier om de dricker mindre läsk?

Det finns fler konsumtionsestimat, bland annat att man i USA skulle se en minskning i totalt intag av kilokalorier (kcal) från alla drycker om den sockerskattade läsken punktbeskattades (11). Både bland barn och vuxna. Skillnaden är liten, 34 – 47 kcal per dag för vuxna och 40 – 51 kcal per dag för barn. Det är dessutom ett extremt teoretiskt resonemang som handlar mer om nationalekonomi än näringsfysiologi.
Men om det är så att effekten är verklig, dvs. inte ett utfall av någon annan variabel som man missat att undersöka, så pekar det i alla fall inte i Sokolnickis riktning. Och dessutom är ju ett teoretiskt argument som är vetenskapligt förankrat fortfarande mer värt än en ledarskribents gissande.
En annan studie tittade på all inköpt energi. Alltså inte bara annan dryck som i den jag nyss nämnde, och estimerade även där en total minskning (12). Liten? Ja nästan försvinnande liten faktiskt, cirka 24 kcal per person och dag. Men det är i alla fall inte så att forskningen pekar på en substituteffekt där nettointaget, trots minskat läskdrickande, blir högre eller ens lika högt.
Jag vill dessutom påpeka igen att aptitregleringen från läsken är sämre än från mat. En tänkbar anpassning till ett minskat kaloriintag från läsk är alltså mindre sannolik än från andra livsmedel. Studier på kalorikompensation efter intag av sockersötad läsk jämfört med fast föda, även om det bara är godis, visar hela tiden på att den fungerar sämre (13).
Det är rimligt att kritisera estimat som kanske handlar om 20-50 kcal färre om dagen. Det räcker med ett litet äpple för att äta upp den skillnaden. Men eftersom aptitregleringen av läsk är så dålig är det mer troligt att detta gör skillnad än om en person plockar bort mat.
Så det stora evidensgapet är – som jag påpekade tidigare – effekter på hälsoutfall. Vi måste ännu förlita oss på (i) kunskapen om att läsk är dåligt kombinerat med (ii) antagandet om att en beskattning minskar konsumtionen på populationsnivå för att därför gissa att (iii) detta kommer gynna folkhälsan. Det här är i mina ögon beskattningsmotståndarnas starkaste kort om det är evidens som skall diskuteras.

Individens ansvar – ska inte vuxna människor kunna sköta sig själva?

Alla problem kan inte lösas av andra. Vuxna människor måste själva ta ansvar för vad de äter.

Det här är inte fel i sak. Vi måste ha en diskussion om statens kontra individens ansvar. Det är för all del en ideologisk hållning och inte en om effekt. Det är bra. Men även den måste vara evidensbaserad i så måtto att vi har individcentreringens troliga folkhälsoffekter klara för oss.
Och återigen, här finns det väldigt mycket forskning att luta sig mot, och det verkar inte som individuellt ansvarstagande räcker (14, 15, 16). Bland annat har Jacob skrivit om detta på Tyngre, ”Bara individens fel om han eller hon blir fet?”, och i Expressen, ”Fetma är inte individens ansvar”.
Människor som blivit obesa är nästan dömda till att aldrig bli normalviktiga om de inte opererar sig. Och innan någon tänker ”Jag känner en person som gick ner jättemycket i vikt bara genom att träna och äta bättre!” så bör du veta att den personen är en statistisk avvikelse. De flesta lyckas inte.
Och samhällen som i decennier agerat inom paradigmet om information som lösningen på livsstilsrelaterade folkhälsoproblem har sett en konstant ökning av övervikt, fetma och kostrelaterade metabola sjukdomar. Både jag och Jacob tenderar att hamna i de här diskussionerna ibland, och påfallande ofta kommer argumentet att vi ”istället” bör fokusera på information för att påverka människors kunskapsnivå. Men problemet är att det här är testat, i decennier. Det har fungerat dåligt.
I länder som USA och Storbritannien är den så kallade ”obesogena” omgivningen så stark att den intressanta frågan inte ens är ”Varför är så många människor feta där?” utan snarare ”Varför är inte alla feta där?” Och om smalhet var någon sorts markör för högre disciplin och rationalitet – innebär det då att vi i Sverige, som generellt sett är smalare, har bättre disciplin och är mer ansvarsfulla? Och i samhällen där kroppsvikten ökat radikalt på bara fem-sex decennier, är det då en konsekvens av ett radikalt ras i människors disciplin och ansvarstagande? Nej, jag lutar åt att svaret ligger i helt andra omgivande förutsättningar – internationella skillnader idag respektive intranationella skillnader över tid.
Det är helt enkelt svårt att hålla kvar vid en individfokuserad syn på övervikt och fetma på populationsnivå om man försöker skaffa sig en någorlunda övergripande bild om allt från gener och små experiment där måltider manipuleras till djupt förankrade kulturella ätmönster och globala livsmedelssystem. Allt för mycket pekar helt enkelt på omgivningens kraft. Vissa står emot, dels på grund av genetiska förutsättningar men naturligtvis också på grund av att de anstränger sig.
Men ju mer omgivningen (direkt och indirekt) uppmuntrar individen till att vara inaktiv och äta och dricka mycket, desto mer kommer normalvikt att bli en fråga om tur, för de som har gynnsamma gener, eller konstant personlig ansträngning, för de som inte har det. Och då måste vi fråga oss om det är så vi vill ha det.
Vidare är det ju faktiskt inte bara en fråga om vuxna. Barn dricker också läsk. Och som jag visade ovan är det kopplat till övervikt hos dem. Då kan vi förstås lägga allt ansvar på föräldrarna istället. Men det är ett otroligt tungt ok på föräldrars axlar. Och de kämpar i motvind. Dels för att föräldrar inte kan kontrollera sina barn 24/7, men också för att det är svårt som förälder att stå emot yttre omständigheter. Läs exempelvis Jacobs senaste text om marknadsföring till barn här på Träningslära: ”Generna påverkar hur du påverkas av reklam för skitmat”.
Ett annat exempel här är att man inte ser något samband mellan adoptivbarns vikt och deras adoptivföräldras. Istället är barnets vikt i princip en reflektion av den biologiska föräldern. Adoptivföräldrarnas vanor verkar med andra ord inte ha någon betydande effekt på barnets (läs mer här: ”Är föräldrar till överviktiga barn sämre föräldrar än andra?”). Genetikens kraft är stark, och det är ytterligare en sak som vi visste oerhört lite om när det jag kallar för ”informationsparadigmet” iscensattes. Det är lätt att förstå att man trodde på det då men mer obegripligt idag.
Vårdnadshavaren har alltid det yttersta ansvaret över barnet såklart, men precis som med frågan om vuxna människors ansvar för sin egen kropp och hälsa är det osannolikt att detta paradigm kommer vara bra för folkhälsan.
Givet sjukvårdskonstnaderna för samhället är det därför rationellt att agera. Alternativet – som är oerhört radikalt och troligtvis inte särskilt sannolikt – är ju annars att göra hälso- och sjukvårdssektorn helt privat. Så alla människor, oavsett vad de gör mot sig själva eller låter sina barn göra, får betala konsekvenserna själva. Det lär inte ske, men jag ser det som en tänkbar invändning från ett libertarianskt perspektiv. Att behålla status quo och förlita sig på mer informationsspridning kommer av allt att döma göra väldigt liten nytta.

Sammanfattning och mina åsikter

Låt oss sammanfatta argumenten ovan:

• Sockersötad läsk är inte som vilket livsmedel som helst. Läskkonsumtionen står ut i forskningen som en ovanligt tydlig oberoende faktor till utvecklingen av övervikt och fetma, hos både barn och vuxna. Det är alltså inte en persons åsikt jämfört med en annan som pratar om fett och en tredje som pratar om kolhydrater överlag. Dels kan vi tänka oss att kunskapen om läskens är ett utfall av en relativ enkelhet i att mäta på populationsnivå, men det finns också mycket experimentella belägg för biologiska mekanismer (energi från sockersötad läsk verkar inte kompenseras genom minskad aptit). Att rikta in en punktbeskattning mot just sockersötad läsk, om det nu är så att man överhuvudtaget skall punktbeskatta något livsmedel eller näringsämne, är därför rationellt. Det innebär också mindre gränsdragningsproblem. En punktbeskattning av sockersötad läsk skulle innebära ett beslut baserat på mesta möjliga evidens och minsta möjliga gränsdragningsproblematik. Inte perfekt, men bättre än alternativen. Absolut inte godtyckligt.
• Indikationerna om effekt pekar just nu i riktningen att en skatt på 20 procent eller mer skulle (i) påverka konsumtionen i önskvärd riktning (dvs. att folk konsumerar mindre), att (ii) människor med lägst socioekonomisk status sänker konsumtionen mest och att (iii) detta inte leder till en substitutionseffekt där människor istället får i sig samma, eller mer, energi genom mer godis, juice osv. Den genomsnittliga priselasticitet för läsk har uppskattats till cirka 0.8-1 vilket, om det stämmer, skulle innebära en åtta- till tioprocentig konsumtionsnedgång för varje tioprocentig prisökning. Vidare, estimat om total energiminskning genom den minskade läskkonsumtionen handlar om någonstans runt 20-50 kcal per dag. Det är inte mycket men om effekten är sann så vore den inte obetydlig. Det stora evidensgapet gäller osäkerheten kring hälsoutfall. Jag har inte hittat någon forskning som kopplar skatten till positiva folkhälsoutfall så beskattningsförespråkarna måste just nu extrapolera antagandet om positiva hälsoutfall från (i) evidensen om läskens ”dålighet” i kombination med (ii) sannolikheten att konsumtionen av ”det dåliga” minskar.
• Det är viktigt att ha en diskussion om ansvar mellan stat och individ. Den frågan är ideologiskt central. Men när det gäller just övervikt och fetma finns det massor av argument för att utvecklingen på populationsnivå är en konsekvens av förändrad omgivning över tid. Vi har samma gener idag som för 70 år sedan, men ändå är det en så gigantisk skillnad i hur många som blir överviktiga och feta. Detta trots att vi under decennier bedrivit informationskampanjer för att öka människors kunskap. Det framstår idag som osannolikt att fokus på individers ansvar och information som huvudsaklig strategi har eller kommer få positiva folkhälsoutfall. Vad man sedan gör med den informationen är förstås en politisk fråga. Det kan hanteras på flera sätt. Ett är att samhället agerar för att påverka den ”obesogena” miljön, ett annat är att låta alla människor betala den fulla kostnaden av eventuell vård.

Mina egna åsikter då? Ja har du läst hittills kanske det kommer som en överraskning att jag faktiskt inte är helt övertygad om att vi skall ha en läskskatt. Av anledningar som jag påpekat tidigare, och sammanfattat i de två första punkterna här ovanför, så betraktar jag tveklöst en punktbeskattning av sockersötad läsk som det klokaste valet om, men enbart OM, vi överhuvudtaget skall punktbeskatta någon form av konsumtion för att påverka folkhälsan. Men finge jag bestämma helt själv skulle jag börja med att upphöra med statliga subventioner till produktionen av råvaror som är vanliga i det som Jacob kallar ”skitmat”.
En hjälte för många marknadsliberaler, ekonomen Milton Friedman (1912-2006), påpekade en gång paradoxen i att politiker i en byggnad i Washington subventionerade tobaksproduktion samtidigt som politiker i en annan, bara ett stenkast bort, bedrev folkhälsopolitik för att få ner rökningen. Hans kritik handlade med andra ord om att staten och kapitalet sitter i samma båt. 🙂
Liknande kan sägas om mat. Summorna av subventioner till livsmedel som vete, majs sojabönor och mejeriprodukter är astronomiska i USA (16). Det här är inte onyttiga livsmedel, men de utgör basen i väldigt mycket dålig och billig mat. På plats 19 av 20, av subventioner mellan 1995 och 2014, hamnar äpplen. Strax ovan sockerbetor. Bönder inom EU producerar cirka 300 miljoner ton cerealier, 150 miljoner ton mjölk och 17 miljoner ton socker (gå in här och ladda ner rapporten från EU’s common agricultural policy [CAP]). Om äpplen, citrusfrukter och päron kombineras så kommer vi upp i 23 miljoner ton. 
Det skall sägas att EU försökte matcha produktion och utbud i en reform 2003. Syftet var att undvika så kallade ”matberg” som tidigare orsakats av överproduktion, dvs. när produktionen av ett livsmedel vida överstigit efterfrågan på marknaden. Men även den reformen har kritiserats som ineffektiv (17). I korthet, mat finns i överflöd och det skapas ekonomiska incitament för att fortsätta producera massor. Det är dessutom ofta råvaror som är basen i skitmat som produceras rikligt. 
Det vore orättvist att beskylla den fria marknaden för detta. För marknaden är ju inte fri om staten skall in och skapa incitament åt höger och vänster. Det vore väldigt besynnerligt om staten med ena handen tar in skatt på ”dålig” konsumtion om man med andra handen samtidigt ger ifrån sig pengar för att (över)producera det som vi borde konsumera mindre av. Jag är inte dummare än att jag förstår att svenska politiska beslut och beslut i USA eller EU är olika saker. Men det förtar inte det principiella problemet.
Så avslutningsvis kan jag väl konstatera att jag inte är någon motståndare av en läskskatt, men jag är heller ingen direkt förespråkare av den. Men jag tycker absolut, och min åsikt är i linje med WHO’s Global Strategy on Diet, Physical Activity and Health (18, s. 8), att det måste ske en radikal förändring i jordbrukspolitiken där man tar beslut med folkhälsan i åtanke. Exempelvis genom upphöra med att skapa ekonomiska incitament för massproduktion av råvaror som utgör basen i just den typen av livsmedel som vi på populationsnivå borde äta och dricka mindre av.