För lite drygt två månader sedan släpptes en ny bok med titeln Kriget mot kroppen, skriven av Erik Hemmingsson och Stina Wollter, som har diskuterats ganska livligt sedan den släpptes. Framför allt var det en hel del reportage de första veckorna kring boksläppet och nu den senaste veckan har det också varit mycket skriverier både på sociala medier och på debattsidorna i DN med en inskickad debattartikel och en replik.

Själva boken består på sätt och vis av två olika trådar. En där Hemmingsson förklarar forskningen och en där Stina Wollter är någon form av återberättare av upplevelser som hon och andra människor haft kring sin vikt, framför allt när det gäller stigma i samhället.

I den här recensionen kommer jag främst fokusera på Hemmingssons delar då det främst är dessa som påstås handla om faktafrågorna, det vill säga forskningen kring fetma, viktnedgång, riskfaktorer, resultat av åtgärder med mera. Dock är det så att även om Stina Wollter inte påstår sig vara expert så har hon ändå med flera påståenden inom den här kategorin. Jag kommer därför ta upp lite av det hon skriver också.

Min recension och kritik i punktform

Det är väldigt svårt att skriva en recension av den här boken i något format som andra ändå vill läsa. Vissa saker som sägs skulle kräva tusentals ord för att förklara varför det är missvisande eller fel. Jag kommer därför att fokusera på vissa saker i boken och inte ta upp allt som jag egentligen tycker skulle kunna diskuteras. Det här blir ändå långt.

För dig som inte är så sugen på att läsa en väldigt lång text så följer här en kort summering i punktform.

  • Boken är bra på att visa hur stigma kan påverka människor negativt både fysiskt och psykiskt och att det förekommer överallt i samhället.
  • I boken kan samma typ av studier okritiskt lyftas upp och hyllas eller totalt brytas ner och kritiseras beroende på om slutsatserna passar eller inte.
  • Studier och slutsatser kritiseras men de alternativa förklaringarna eller slutsatserna som ges är av allt att döma mindre sannolika.
  • Kriget mot kroppen tonar hela tiden ned kända hälsorisker med fetma samtidigt som man troligen överdriver vinsterna med att inte alls bry sig om dem.
  • För mycket fettmassa är negativt för hälsan även i hög ålder trots att boken försöker säga något annat.
  • I Kriget mot kroppen påstås att ingen kan gå ner och bibehålla en lägre vikt. Det är fel.
  • Dagens kunskap pekar mot att vettiga viktnedgångsförsök om något minskar risken för framtida ätstörningar.
  • BMI påstås vara ett värdelöst mått men det fungerar bra för att hitta personer med fetma när det används så som det är tänkt.
  • Hemmingsson påstår att vad vi äter har en liten, och ibland ingen, del i varför människor bli feta. Det är helt fel och han vet om det.

Det finns väldigt bra delar i boken

När jag skriver recensioner så tenderar jag att fokusera på sakerna som inte stämmer eller där jag tycker att det behövs mycket mer information för att ge en korrekt bild. Så blir det också den här gången. Men innan jag kommer in för mycket på det spåret vill jag påpeka att det finns många bra saker i den här boken.

För den som vill veta om viktstigma förekommer och hur negativ påverkan det har så är det väldigt enkelt att hitta sådan information i litteraturen, men som med det mesta annat är det svårt att sätta sig in i någon annans situation. Den här boken är dock väldigt bra på den där andra delen, att ge dig en inblick i hur det kan kännas för en del. Framför allt är Stina Wollter duktig på att förmedla detta.

Om du inte har problem med vikten själv så har du garanterat någon i din närhet som har det och när man får läsa en del av de saker som tas upp i boken så blir man väldigt arg på att det får vara som det är.

Det normala är inte bra för det kroppsliga men att försöka avvika från det normala verkar svårt utan att må dåligt eller bli extrem

Den här boken fick mig att fundera ännu en gång på något som jag har funderat på ända sedan jag skrev en artikel i Svenska Dagbladet som redaktören gav titeln ”Idag är det normalt att leva ohälsosamt”.

Min poäng när jag skrev den artikeln var att påpeka att vi människor oftast jämför oss med vår omgivning när det gäller om vi gör någonting mycket eller lite, bra eller dåligt och så vidare. Vi tar egentligen inte hänsyn till vad som egentligen är för lite, lagom eller för mycket för kroppen.

Över flera decennier har vi sakta men säkert fått en förskjutning av vad folk anser vara ”normal kost”, ”normala motionsvanor”, ”normala sömnvanor” och så vidare. Det är nya vanor som tydligt avviker från det som får våra kroppar att må bättre rent fysiologiskt. Så vill du förbättra den aspekten av din hälsa så behöver du idag avvika något från normen. Du behöver röra på dig lite mer, sova lite mer, äta lite bättre och så vidare.

När jag artikeln fick den ganska stor spridning och en del av den feedback jag fick var att den skulle vara en trigger för ätstörningar. Jag tyckte inte att min artikel förespråkade någon form av extremt ideal (även om titeln och bildval av SvD inte var den bästa), men samtidigt fick det mig att fundera en hel del. Hur vet man om man gör något i lagom mängd om man inte längre kan jämföra sig med omgivningen? Vi bör kanske förvänta oss att fler människor ”tappar bort sig själva” när de försöker avvika från det normala? Ska vi då uppmuntra dem att försöka avvika något? Jag tror att det är så men att det hänger väldigt mycket på budskapet som ges.

Jag får precis samma tankar i huvudet när jag läser den här boken. Vi har idag som samhälle skapat en värld för oss där ett liv som främjar fysisk hälsa är riktigt svårt att kombinera med psykisk hälsa. Det är en förändring som jag tycker är väldigt tråkig och det är en förändring som jag skulle säga påverkar i princip alla människors mående negativt. Men det är få saker som görs för att förbättra något här och jag är tyvärr pessimistisk inför framtiden.

Om vi utgår från hur världen faktiskt ser ut idag så är jag 100 procent övertygad om att du faktiskt behöver tänka på vad du äter till en viss gräns om du vill må bra fysiskt. Sen är så klart inte det fysiska avskilt från det psykiska. Istället är det så att om det ena är dåligt så blir det andra också sämre. Så du måste hitta någon form av knepig balans där du försöker ta hand om båda trots vissa motsättningar. Och jag tror detta är väldigt svårt för många att få till.

Ska vi bara släppa alla tankar på att påverka vikten?

En sak som påverkar den fysiska hälsan är din kroppsvikt. Kriget mot kroppen säger dock, i alla fall som jag tolkar den, att om du bryr dig om den delen så kommer din psykiska hälsa att bli kraftigt försämrad. Det kan säkert vara så att det bästa beslutet för vissa faktiskt är att följa det rådet. Men om vi breddar det till ett råd för alla människor så är jag inte alls övertygad om att de har rätt. Förhoppningsvis förstår du varför när du läst klart det här.

Fetma orsakar sjukdom och dödsfall

Det första kapitlet som innehåller en hel del faktapåstående är kapitel 2 som heter ”Vikten och hälsan”. Här påpekar Hemmingsson tidigt mycket riktigt att fetma är en riskfaktor för många besvär och sjukdomar, men att en riskfaktor inte innebär att man garanterat kommer att råka ut för något.

Det är så här riskfaktorer fungerar. Det är så klart inte heller garanterat att du kommer få en stroke bara för att du har högt blodtryck, att du ska skada korsbandet för att du åker utförsåkning eller att du ska dö i trafiken bara för att du kör bil dagligen. Risker är just risker.

Men saker som är risker för en individ kan också sägas vara orsaker på befolkningsnivå. Annars hade vi till exempel inte kunnat säga att rökning dödar. För du dör ju inte direkt av en cigarett, inte sant? Rökning är istället en stark riskfaktor för många saker som sen i sin tur dödar.

På individnivå kan vi nästan aldrig säga att rökningen garanterat var orsaken till någonting, till och med en så typisk ”rökarsjukdom” som lungcancer drabbar ju även människor som aldrig rökt. Så om en rökare får lungcancer kan du inte med 100 procents säkerhet säga att personen inte hade fått cancern om hen aldrig rökt.

Men om du normalt sett har ett lungcancerfall per 100 000 invånare och folk sen börjar röka så det ökar till 100 fall kan du självklart säga att rökningen då orsakar ungefär 99 cancerfall per 100 000 invånare. Så trots att rökning är en riskfaktor för lungcancer så orsakar också rökning lungcancerfall. När man säger att för mycket fettmassa orsakar sjukdom eller dödsfall så menar man precis samma sak.

Du använder dig alltså av ordet risk när du talar om enskilda personer och du använder dig av ordet orsakar när du talar om effekterna på befolkningsnivå. Många människor använder de här orden fel, så klart, men det innebär inte att man kan uttrycka sig som Hemmingsson gör. Han byter bara ut ett fel mot ett annat.

Vad är risk/vinst-förhållandet kring för mycket fettmassa och åtgärder mot det?

Det är ofta intressant att diskutera risk och chans med människor. Att uppskatta och värdera risk är något vi människor är ganska dåliga på och vi känner oftast som en reflex att vi vill försöka undvika alla risker, vilket i praktiken är omöjligt. Men en konsekvens av det här vanliga feltänket blir ibland att vi lägger mycket tid, pengar och ansträngning på saker som egentligen inte spelar så stor roll.

Jag har många gånger försökt resonera kring det här i artiklar och mina podcasts när vi har diskuterat faktorer som möjligen påverkar hälsan men som i det stora hela verkar spela en mindre roll. Det finns mycket smått som jag personligen ofta tycker att det inte är värt att lägga någon tid på. Det är en liten eventuell vinst för ganska stor ansträngning samtidigt som jag personligen skulle tycka att ansträngningen hade tagit för mycket från min livskvalité.

Jag skulle säga att den här boken argumentera för att vi inte ska fokusera på mängden fettmassa som vi bär på. Orsaken till det, får vi läsa, är för att det inte går att göra något åt mängden fettmassa utan operation samtidigt som riskerna med för mycket fettmassa ändå inte är så stora. Man rekommenderar istället andra former av livsstilsförändringar. Jag skulle även säga att man mer eller mindre lovar läsaren en betydande hälsoeffekt bara från att de slutar fokusera på sin vikt.

Framöver kommer jag kalla det här för ”risk/vinst-argumentet” för att jag inte ska behöva upprepa mig så ofta. Frågan är ju då vilka argument de för fram i boken och hur bra underbyggda de är?

Alternativa förklaringar utan ordentliga resonemang kring varför de är mer rimliga

Innan jag kommer in på flera olika exempel från boken där det skrivs saker som inte stämmer vill jag lyfta ytterligare en sak jag tycker utmärker boken. Det är att man väldigt ofta kritiserar en form av studie eller någon slutsats inom forskningen där de sedan istället ger en alternativ förklaring som passar sämre med det vi ändå vet.

Forskning på människor, hälsa och livsstil är riktigt svårt. I observationsstudierna har vi väldigt svårt att mäta den faktiska exponeringen för det vi är intresserade av och sedan är det ännu svårare att försöka justera för andra saker som kan tänkas påverka resultat (olika störningsfaktorer). I interventionsstudier har vi istället svårt att få till bra följsamhet samtidigt som det många gånger är väldigt svårt att få till någon form av placebo. Sen har vi djurstudierna som många gånger kan vara väldigt informativa men inte nödvändigtvis överförbara på människors fysiologi. Dessutom får vi inte med den komplexa sociala värld som också påverkar oss människor.

I Tyngre Träningssnack har vi ett helt podcastavsnitt om detta kring nutrition, men det gäller nästan allt inom de här fälten. Undantagen är ämnen som kan tas i kapslar eller liknande som medicin, vitaminer, mineraler, andra tillskott, enskilda proteiner likt gluten och annat. Men de stora sakerna som sömn, nutrition, träning, stress med mera är svårstuderat.

En bästa möjliga gissning är så bra som det blir

Eftersom det är så här svårt att göra bra studier kan du kritisera dem alla. Observationsstudier kan sällan visa på orsakssamband och har stora problem med mätningar ev exponering, confounding, omvänd kausalitet och annat. Interventionsstudierna kan du oftast säga är för korta eller så kan du säga att interventionen inte var precis så som du tycker att den borde ha varit. Dessutom kan du påstå att de har jämfört med något som du redan visste var kasst. Och så vidare.

Då alla studier har brister så behöver man titta på allt och värdera styrkor och brister i enskilda studier för att försöka få fram någon form av bästa möjliga gissning. En liknelse som jag tycker hjälper här är att du tänker dig varje studie som ett skott mot en måltavla. Ju bättre studie desto närmre kommer den – ”det rätta svaret”. Problemet för dig är att du inte kan se den faktiska måltavlan utan du ser bara de här prickarna och sedan behöver du med hjälp av dem gissa var mitten faktiskt är. Det är det som forskare håller på med hela tiden.

Olika studier är olika bra på att besvara en viss fråga. Ingen är dock perfekt. Du måste klura dig fram till vad som kan tänkas vara det egentliga svaret.

Det finns många människor idag som försöker måla upp sig som experter genom att bara ge kritik på studier. Det som dessa låtsasexperter däremot aldrig gör är att ge dig en bättre och mer trolig tolkning av forskningen.

En annan variant är att de helt låter bli att kritisera studierna vars resultat de gillar medan de avfärdar alla resultat de inte gillar. Det här kallas för cherry picking eller i vissa fall specifikt för Texas Sharpshooter fallacy. Det man menar med Texas Sharpshooter är att personen först tittar var alla prickarna är på väggen, sen gör de en ring runt den ringen som de gillar mest oavsett hur spridningen ser ut i stort. Den här boken är tyvärr ganska rik på den här formen av argumentation.

Texas Sharpshooter fallacy innebär att en person selektivt väljer att titta på några enstaka datapunkter och ignorerar forskningen i sin helhet.

Boken ger en skev bild av riskerna med för mycket fettmassa

När Hemmingsson och Wollter kritiserades i en debattartikel i DN handlade kritiken dels om att de spelade ner riskerna med för mycket fettmassa. De svarade med att påpeka att de visst skriver att för mycket fettmassa ökar risken för olika saker och hänvisar till det citat som jag visade några stycken upp. Där de har rubriken ”En balanserad beskrivning av riskerna”.

Frågan är ju då: är deras beskrivning av riskerna balanserad? Om vi utgår från min tolkning av deras risk/vinst-argumentet är det här så klart väldigt relevant. Ger du läsaren en felaktig bild av risken och överdriven bild av belöningen kommer de kanske att ta beslut som de inte hade gjort i fall de istället haft en mer korrekt bild av de två.

Det går inte att sätta exakta värden på risken

Jag skulle säga att det är tydligt att Hemmingsson spelar ned riskerna av för mycket fettmassa. Det är i princip omöjligt att avgöra precis hur stor del av en total risk som en faktor står för när det gäller så komplexa saker som mänsklig biologi och sjukdomar. Det kommer därför alltid finnas en viss mängd av subjektiv tolkning i vilken metod som är bäst för att komma fram till hur stor en risk är. Resultatet kommer därmed variera lite, och olika personer kommer att föredra lite olika slutsatser.

Men det finns ändå helt tokiga uppskattningar

Det innebär dock inte att man kan säga vadsomhelst och förväntas bli tagen på lika stort allvar som någon annan. Det är så klart fortfarande så att det finns något form av spann där vettiga och pålästa åsikter hamnar. Sen finns det åsikter och slutsatser utanför det spannet som du endast kommer fram till om du tolkar den kunskap vi ändå har på ett oärligt vis. Nicklas har skrivit mer om det här i artikeln Varför forskare inte skall ”ta debatten”.

Du kan jämföra det med diskussionen kring tillsatt socker. Här diskuterar forskare fram och tillbaka hur stora de negativa effekterna verkligen är och var man ska dra gränserna i rekommendationer. En del tycker att 5 energiprocent är bäst medan andra lutar mer åt 10 procent. Båda hållningarna är rimliga och förespråkarna har sina argument.

Sen har du den där lilla klicken som i princip säger att socker är som heroin och att det är farligt bara du får i dig några enstaka gram tillsatt socker varje dag. De som lyfter fram minimala mängder tillsatt glukos i påläggsskinka som om det skulle vara ett hälsoproblem. Uppenbart tokigt. Så trots att vi inte kan sätta en exakt siffra på hur dåligt tillsatt socker är eller var vi ska dra gränsen för när det är för mycket så är ändå alla överens att det finns rimliga slutsatser och tokiga slutsatser.

En del av det som Erik Hemmingsson påstår i Kriget mot kroppen hamnar ofta utanför det jag skulle betrakta som rimligt. Här kommer en förklaring.

Högre fettmassa är inte skyddande hos äldre

Bara några stycken efter det att Hemmingsson skriver att för mycket fettmassa ökar risken för olika sjukdomar så börjar han skriva ner dessa risker. Ett exempel kan du se här nedanför.

Det stämmer att man ofta ser det här sambandet när man tittar på stora grupper i observationsstudier. Notera dock att det är när man använder måttet BMI och det handlar om gruppen med BMI mellan 25-30, det vill säga det som kallas för övervikt. Som vi kommer in på senare fungerar det här måttet inte särskilt bra för just den gruppen.

Vidare skriver Hemmingsson att forskare har försökt förklara det här resultatet men att de inte har lyckats och sedan ger han ett exempel på utförandet i en sådan studie. Tyvärr är refererandet i den här boken totalt värdelös så det går inte att veta vilken studien han syftar på eller om det ens finns en sådan studie.

I slutet finns bara en lista som kallas ”Litteratur” där man i alfabetisk ordning listat böcker, tidningar och vetenskapliga artiklar utan någon information om varför just de är med eller om den där litteraturen har använts i boken. Jag tänker inte gå igenom allting i den listan för att se om något av det faktiskt berör det Hemmingsson påstår. Det spelar faktiskt ingen egentlig roll vad det är för studie som han hänvisar till för det som ges är ändå inte en bra bild av den totala forskningen.

Längre uppföljningstid visar effekterna tydligare

En av hypoteserna till varför man ser den här effekten hos äldre personer är att en hel del äldre redan börjat bli sjuka när de kommer upp i 60-årsåldern och att de då i samband med sin sjukdom går ner i vikt.

Den här effekten innebär att vi i gruppen normalviktiga får en blandning av personer som är så sjuka att de börjat tappa vikt och personer som har lyckats hålla vikten stabil genom livet på grund av livsstilsval, gener, tur med mera. Erik Hemmingsson skriver att man kan justera bort det här i analyserna men för att man ska kunna göra det kräver det att man känner till all sjukdom vilket man ofta inte gör. Många sjukdomar har långsamma förlopp och diagnosen kommer sent. Vissa saker, likt sarkopeni, får personen ofta ingen diagnos på alls.

Ett sätt att försöka separera de som har lågt BMI på grund av god genetik och/eller livsstil mot de äldre som har lågt BMI på grund av begynnande eller pågående sjukdom är att börja följa folk tidigare i livet. Det är idag tydligt att ju längre uppföljningstid du har i sådana här studier desto lägre blir den BMI som innebär lägst risk (1).

Ju längre uppföljningstid desto lägre är det BMI som verkar korrelera med lägst risk för ohälsa. Graferna gäller endast icke-rökare.

De som vägde mest som yngre vuxna är i högst risk senare

Ett annat sätt att försöka titta på det här är att fråga personer som nu är 60+ om deras tidigare högsta vikt och sedan följa dem framåt i tiden för att se hur deras hälsa utvecklas.

I en sådan studie frågade man personer som var lite drygt 60 år om deras tidigare högsta vikt samtidig som man tog nya mått på dem (2). Då fann man följande resultat när man tittade på gruppen med normalt BMI vid 60 års ålder.

Människor som aldrig hade varit överviktiga var i betydligt lägre risk att avlida under uppföljningstiden jämfört med personer som tidigare hade vägt mer och nu var normalviktiga.

Det är alltså tydligt att gruppen normalviktiga vid 60 års ålder innehåller en hel del människor som tidigare vägt betydligt mer. Och den gruppen är i högre risk att avlida framöver. När man i studier likt den som Hemmingsson hänvisade till endast tittar på de vid 60 års ålder och sen följer dem framåt får du alltså en blandning av de här tre i gruppen normalviktiga. Det finns flera studier av den här typen som alla har funnit liknande resultat (3, 4).

Men skulle inte det här resultatet också kunna tolkas som att viktnedgång är dåligt för hälsan? I den här studien vet vi faktiskt inte om personerna har tappat vikten medvetet eller om det skett på grund av sjukdom. En annan möjlig förklaring är att personerna själva valt att gå ner i vikt eftersom de fått höra att de varit i förhöjd risk för någon sjukdom. Så här är det alltid med observationsdata. Man kan hitta många olika förklaringar till resultatet.

Som jag påpekade tidigare behöver man i såna här situationer titta på forskningen i sin helhet och försöka ringa in vad som är mest troligt totalt sett. Så vi fortsätter med lite andra typer av studier.

De som rapporterar medveten viktnedgång lever längre än de som inte gör det

Om vi tittar lite mer på frågan kring om viktnedgång är dåligt för hälsan finns det en del studier. För två år sedan kom en studie där man uttryckligen frågade deltagarna om de tidigare gått ner i vikt medvetet och även hur många såna försök de haft. Man samlade även in data för BMI vid olika tidigare åldrar och nuvarande ålder samt en massa kring hälsan i övrigt så som rökning, fysisk aktivitet, utbildning, kronisk sjukdom och hur hälsosam deras diet var i övrigt.

Resultatet här visade att de som tidigare försökt gå ner i vikt hade något lägre risk att dö under uppföljningstiden än de som aldrig försökt gå ner i vikt. Och ju fler försök desto lägre blev risken. Det var också så att effekten var större i gruppen som trots allt gick upp i vikt över tid. Så deras viktnedgångsförsök var misslyckade på sikt och deras vikt fortsatte uppåt men deras risk att avlida var ändå lägre jämfört med de som aldrig försökt sig på någon viktnedgång och hade samma BMI vid studiens start (5).

Människor som rapporterade att de haft flera viktnedgångar under sitt liv hade lägre risk att dö jämfört med människor med liknande förutsättningar sett till vikt, ålder, kön, utbildning med mera. Hazard ratio är ett mått på risk i förhållande till andra, i det här fallet de som inte rapporterade något tidigare viktnedgångsförsök.

Nu kanske du tänker att du har minsann hört om andra studier som visar annat när det gäller jojo-bantning. Och du har rätt. Det finns andra studier här. Men de är vanligen sämre utförda och väger därför inte lika tungt. I flera av dem har de inte ens frågat efter om viktnedgången har varit medveten eller inte. Den som är intresserad kan läsa diskussionsdelen till studien som tar upp dessa delar.

Det finns även djurstudier på jojo-bantning och studierna där pekar mot att det i det stora hela inte verkar påverka hälsan särskilt mycket i sig om vikten går ner och sedan upp igen strax efteråt jämfört med att väga mer hela tiden (56).

En brist med studierna på människor som jag har tagit upp hittills är att det som har använts som ”baseline” inte har varit från perioden då människor var 60+. Och Hemmingsson verkar ju argumentera för att det som är dåligt innan man fyller 60 år helt plötsligt ska bli skyddande när man fyllt 60.

Personligen kan jag tycka att man behöver komma med en bra motivering till varför något som tidigare varit negativt för hälsan helt plötsligt blir positivt vid en viss ålder. Men låt oss ändå titta på lite andra studier som kanske än mer direkt kan undersöka det som Hemmingsson påstår.

RCT-studier visar också på positiva effekter från medveten viktnedgång

Observationsstudier kan utan tvekan vara intressanta. Men av orsaker jag tagit upp här ovanför är det allt som oftast väldigt svårt att avgöra om de samband man ser beror på verkliga orsakssamband eller om det är så kallade störningsfaktorer som förstör.

En störningsfaktor innebär en störfaktor, något som påverkar datan på ett sätt som du inte förutsatt och därför får du ett felaktigt resultat. Till exempel så är viktnedgång på grund av ohälsa som sätter folk i gruppen med normalt BMI och förstör medelvärdet för den gruppen en möjlig störningsfaktor. En annan är rökning vilket man, tro det eller ej, faktiskt inte har justerat för särskilt bra i flera studier som tittat på BMI och risken att dö inom en viss tid.

Så istället för observationsstudier vill vi ha så kallade interventionsstudier. Allra helst ska de vara randomiserade och ha någon form av kontrollgrupp som du kan jämföra med: en så kallade RCT, randomized controlled trial.

Det finns även studier av den här typen som har tittat på hur det går för människor som man sätter på en diet för att försöka få till en viktnedgång. Problemet med de här studierna är dock att det är svårt att få till en mer långvarig viktnedgång på gruppnivå. Och medan man kan ha hundratusentals deltagare i en observationsstudie ska man vara glad om man ens har tusen i en studie på viktnedgång. De allra flesta studier har betydligt färre än så och det är inte ovanligt att det är färre än 100 deltagare.

Det här innebär att det blir väldigt svårt att studera långtidseffekter i interventionsstudier. Men det finns ändå några studier så låt oss titta på dem.

När man summerar alla studierna där deltagare fått hjälp att försöka gå ner i vikt tillsammans så ser man en minskad risk att dö under uppföljningstiden på 15 procent (6). Ett viktnedgångsförsök minskade alltså risken att avlida under uppföljningstiden. Deltagarna i den här studien var i genomsnitt 50 år när studierna började så det är inte riktigt gruppen 60+ som Hemmingsson specifikt skriver om. De få studier som är utförda på äldre pekar dock mot att det hjälper här också, även om studierna är få och små (7, 8).

Utöver det här så finns det givetvis hundratals studier på gruppen 60+ där man får dem att gå ner lite i vikt och sen ser positiva förändringar på en rad kända riskfaktorer tillsammans med förbättrad funktion i vardagen och rapporterad högre livskvalité (9, 10).

Här måste också påpekas att det är viktnedgångsförsök som vägletts av utbildande människor i samband med studier. Så även om jag inte har läst alla individuella studier är jag helt säker på att där inte har varit några extremt korkade upplägg likt ”flygvärdinnedieten” eller liknande. Det är fullt möjligt att sådant har en helt annan långsiktig effekt på hälsan.

Det saknas förklaring för hur fettmassa skulle bli bra efter 60 års ålder

Ser vi på det mekanistiskt så verkar fettväv fungera på samma vis hos äldre som hos yngre. Vi får samma påverkan på den metabola hälsan och samma förändringar på riskfaktorer om fettmassan ökas eller minskas. De enda studierna som särskiljer sig är de rena observationsstudierna som Hemmingsson selektivt skriver om och i dessa studier så vet vi att mängden möjliga störningsfaktorer ökar ju äldre människor blir och ju kortare uppföljningstiden är.

Jag skulle därför säga att allt det här tillsammans pekar tydligt mot att fettmassa i sig inte bidrar med positiva saker för de äldre. Sen är de negativa effekterna som kommer från mycket fettmassa mestadels effekter som byggs upp över tid. Det är alltså sämre att ha hög fettmassa i 40 år jämfört med 20 år.

Här kan man så klart argumentera för att när någon är pensionär så är det mycket arbete för att påverka en riskfaktor som redan har gjort det mesta av skadan. Personligen tycker jag till och med att det är ett rimligt resonemang. Jag har full förståelse för de som tänker på det viset och det finns också en hel del debatt kring det här när man pratar om personer en bit in i pensionen, dvs. om det finns fortsatta fördelar för någon som redan är 70 eller 75 år gammal?

Viktnedgång är svårt men inte omöjligt

Kriget mot kroppen säger att ingen kan bibehålla en lägre vikt. I den första debattartikeln i DN från sjukvårdspersonal som arbetar med fetma skrev de att boken påstår att ingen bibehåller en lägre vikt och detta vände de sig emot. Hemmingsson och Wollter skrev sen i en replik att de inte alls hade sagt att det är omöjligt att bibehålla en viktminskning. Så här skriver de då:

Att vi skulle ha hävdat att det är ”omöjligt” att bibehålla en viktminskning långsiktigt är ett annat felaktigt påstående.

Erik Hemmingsson och Stina Wollter i en debattreplik med titeln ”Chockerande påhopp från professionen om obesitas” november 2022

Men i kapitel 4 som påstås handla om hur kroppen kontrollerar sin vikt kan vi läsa följande från Erik Hemmingsson.

Nu när du vet lite om vad som gör att vi lätt går upp i vikt, så får du här en kort förklaring till varför bantning inte fungerar…*förklaringen ges*…Där har du en komprimerad beskrivning av varför bantning inte kommer att fungera på lång sikt.

Erik Hemmingsson i Kriget mot kroppen, släppt september 2022

Jag skulle säga att du inte bör skriva ”varför bantning inte fungerar” och ”varför bantning inte kommer att fungera på lång sikt” om du egentligen menar att det kan fungerar ibland men inte i de flesta fall. Det finns fler citat i boken likt ”eftersom bantning är dömt att misslyckas på lång sikt”. Så budskapet är tydligt.

Och jag vet, det är ganska obegripligt hur de i sin replik i DN kan få säga att de påstår att de inte säger att det är omöjligt. Men så länge DN inte faktagranskar debattartiklar kommer man i stora drag undan med sånt här. Tyvärr är det säkert många läsare av DN som nu inte vet vad de ska tro. I min värld är det tidningars uppgift att hjälpa människor med den delen.

Det finns många som gått ner i vikt och behållit en lägre vikt – fast fler har misslyckats

Att gå ner i vikt är väldigt svårt. Det är uppenbart att det är så. Det påstås ibland att 95 procent av alla som försöker gå ner i vikt misslyckas men det är ett tal som är helt påhittat. Istället är det så att hur många som lyckas är väldigt varierande från studie till studie och vad man menar med lyckas.

För det är självklart också så att du måste bestämma dig för vad det innebär att lyckas. Om du har en grupp människor med BMI 30+ som tänker att de ska gå ner till BMI 22 och stanna där så kommer i princip alla att misslyckas. Jag skulle gissa på att andelen misslyckade försök till och med blir högre än 95 procent då.

En vanlig gräns man brukar sätta upp i studier är att personerna ska lyckas med en viktnedgång på >5 procent över tid. Den gränsen är satt eftersom man vid en sådan viktnedgång kan se mätbara effekter på personernas hälsa. För den som är intresserad av vid ungefär vilka nivåer av viktnedgång som man ser vilka effekter så finns en lista här (11).

Jag skulle dock säga att om resultatet är så dåligt att 95 procent misslyckas är det antingen uselt stöd till deltagarna eller orimliga mål för viktnedgången som är felet. Tittar vi tex på DIRECT-studien som hade det väldigt ambitiösa målet att få typ 2 diabetes i remission så hade 11 procent gått ner mer än 15 kg när man gjorde uppföljningen efter två år. När det gäller deras typ 2 diabetes så hade 36 procent av deltagarna fått den i remission. Det innebär att de kontrollerade sitt blodsocker utan någon form av medicin (12).

Det är ruskigt svårt att ändra människors beteenden överlag

En annan sak värd att påpeka här är att viktnedgång inte direkt utmärker sig när det gäller dåliga resultat för beteendeförändringar. I boken sägs det i princip att alla försök till en diet är meningslösa. De säger som sagt att det inte fungerar alls trots att vi vet att det fungerar för en del.

Men boken säger så klart inte att man ska strunta i allting som berör hälsa. Det gör i allmänhet inte kroppsaktivister heller. Men de verkar duktiga på att ignorera att resultaten i studier när man försöker ändra på andra beteenden är riktigt dåliga de med.

Tittar vi till exempel på träning så är mönstret exakt det samma som när det gäller viktnedgång. Vi får en ganska god effekt vid starten men sedan efter något eller några år den liten (13, 14). Det är faktiskt till och med så att när man använder objektiva mått på fysisk aktivitet istället för självrapporterad data så ser man ofta ingen effekt alls på att uppmuntra folk till att börja motionera eller träna mer (15). Man har även gjort studier där man försökt öka den fysiska aktivitet över en hel skola och resultaten från dessa studier är att man inte ser någon effekt alls på mängden fysisk aktivitet hos barnen (16).

Med logiken från boken (och också mycket som författarna för vidare på sociala medier) ska vi alltså här dra slutsatsen att träning inte fungerar. Det är meningslöst att ge sig på det eftersom de flesta inte lyckas öka sin fysiska aktivitet. Så här formulerar sig Hemmingsson kring viktnedgång i boken. Byt ut bantning mot ökad fysisk aktivitet och hör hur det låter när du läser upp det. Känns det rimligt?

Jag gissar att en hel del tycker att jag är lite absurd här nu men det är fullt allvar. Det finns som sagt mängder av studier där man sätter in mycket resurser på att försöka få inaktiva människor att röra på sig mer och så ser man ett år senare att det inte haft någon betydelsefull effekt. Med precis samma kriterier som används i Kriget mot kroppen mot viktnedgångsförsök så fungerar inte heller försök att röra på sig mer.

När träning utförs blir resultaten riktigt positiva

Men i träningsstudier kan vi också ha övervakad träning. Vi låter människor ta sig till en träningsanläggning, en studio, ett labb eller liknande och så är det någon som uppmuntrar och kontrollerar deras träning. Då vet vi att träningen blir av. I de här studierna ser vi alla möjliga positiva effekter både på riskfaktorer för sjukdom, psykiskt välmående, hjärnans funktioner, minskad smärta hos de som har problem med det, förbättrad prestation och ork i vardagen. Man kan så klart tolka de här resultaten lite olika, men jag tolkar det som att rörelse är bra för kroppen även om kroppen och knoppen inte alltid tycker att det är särskilt kul för stunden.

Jag tycker absolut att man kan diskutera den fysiska aktivitetens roll som intervention inom sjukvården eller ens som uppmuntran till folk om man vill det. Det läggs resurser på det här idag utan att någon har visat att det fungerar i praktiken för att få människor att göra mer. Så för all del, diskutera det om du vill.

Det man däremot inte kan göra är att konstant hoppa mellan vilka krav man ställer på evidens beroende på vad man tycker om slutsatserna. Men det här görs i boken. Sätter man ribban på en viss nivå för vad man anser är bra evidens så håller man den nivån konsekvent, oavsett om man personligen gillar något eller inte.

Personligen har jag till exempel inga problem med att erkänna att sett till vad de flesta förväntar sig för resultat när de börjar så leder viktnedgångsförsök till dåliga resultat på sikt. Precis som jag inte har några problem med att säga att precis det samma gäller försök att få människor att röra på sig mer. Jag tycker också samtidigt att vi ska fortsätta att promota båda de här sakerna till människor på ett bra sätt eftersom vi har data som visar att om det utförs på ett bra sätt så blir det en totalt sett positiv effekt. Tyvärr är effekten inte så stor som vi hade velat men den är ändå positiv, så jag tycker att vi tar den effekten och sedan jobbar vi vidare på att hitta bättre åtgärder framöver.

Till sist vill jag påpeka att träning inte är unikt här. Resultaten var lika dåliga när man försökte få människor att sluta röka på 80-90-talen (17). Även en sådan sak som att försöka få gravida att sluta röka under graviditeten hade inte mer än 10-15 procent framgång vanligen (18).

Resultaten är även lika dåliga när det bara gäller att få människor att äta mer fullkorn, grönsaker, mindre kött eller vad de nu är man vill ändra i deras kost. Folk är helt enkelt ovilliga att förändras.

Är det negativt för hälsan att försöka gå ner i vikt?

Ett tema i Kriget mot kroppen är att det inte bara är omöjligt att gå ner i vikt utan att det också är skadligt för hälsan att försöka. Det finns inget direkt stöd för detta påståenden om vi snackar om försök med vettiga upplägg handledda av kunniga personer.

När det gäller de mer fysiologiska riskmarkörerna så hänvisar jag åter igen till listan jag tog upp tidigare (19). Det här är saker som är visat tydligt både i studier på människor och djur. Det hänger också ihop med det jag påpekat tidigare när jag tog upp varför för mycket fettmassa är en riskfaktor även för äldre.

Människor mår bättre i viktnedgångsstudier

Om vi tittar på den psykologiska hälsan så visar studier att människor i genomsnitt mår bättre när de får hjälp av vården att försöka gå ner i vikt (20, 21, 22, 23). Det här gäller både rena dietstudier där man har en ganska blygsam viktnedgång och studier vid viktnedgång med hjälp av kirurgi (24) eller med de nya effektiva läkemedlen som börjar komma (25, 26, 27). Det ska dock sägas att i princip alla större studier med längre uppföljning inte bara inkluderar ett försökt till viktnedgång. Målet är, som sig bör, att förbättra livsstilen i stort hos deltagarna. Det är därför också vanligt att man till exempel kombinerar träning av någon typ.

Tittar vi istället på när människor själva rapporterar om tidigare försök att gå ner i vikt och deras mentala hälsa så är den sämre hos de som har flera tidigare försök. Här har vi dock problemet som alla observationsstudier har i att vi inte kan säga vad som orsakar vad. En förklaring skulle till exempel kunna vara omvänd kausalitet, alltså att människor först mår dåligt sedan försöker de fixa det med diet.

En annan möjlig förklaring är att man i dessa studier främst ser samband mellan det man kallar för ohälsosamma viktnedgångsförsök och sämre mental hälsa. Det kan till exempel vara bantningspiller, börja röka, kräkningar, helt skippa måltider efter ett oregelbundet mönster och användande av laxeringsmedel (28).

Dieter och ätstörningar – vettiga försök verkar om något minska risken

I Kriget mot kroppen kan du läsa att viktnedgångsförsök leder till ökad risk för ätstörningar. Det här är en väldigt vanlig uppfattning och dieter har traditionellt sett ansetts vara en trigger för att utveckla en ätstörning. Det är helt enkelt den vanligaste historien du får höra från någon med en nuvarande eller tidigare ätstörning. De gav sig på en diet och sedan gick det snett.

Men när man tittar på det här i randomiserade kontrollerade studier så ser man inte att risken ökar i gruppen som får följa en diet för viktnedgång jämfört med en kontrollgrupp som inte får några direktiv om att försöka gå ner i vikt. I själva verket är det så att studierna pekar i motsatt riktning. Det vill säga att försök till viktnedgång i den formen av kontext som studierna innebär gör att personerna har lägre risk att utveckla ätstörningar framöver. Det här har man sett både hos ungdomar (29) och hos vuxna (30).

Man har till och med visat att promotande av en hälsosam diet till unga människor i riskzonen för ätstörningar kan minska risken för att en ätstörning utvecklas. Och effekten är större hos ju högre risken är från start, både sett till BMI och tendens till ätstörningar (31).

Mer forskning krävs – alltid

Man kan självklart säga att det här följs upp för dåligt i många studier och i vården. Eller att det behövs ännu större och längre studier på området för att man ska bli mer säker på resultatet. Fast när man säger det så innebär det inte att något annat utfall blir mer troligt. Hit pekar data just nu: att risken, om något, minskar när kostinterventionen utförs på ett bra sätt.

Att det här är vad forskningen pekar mot nämns inte ens i Kriget mot kroppen. Istället målas det upp en bild som att motsatsen skulle vara bevisad. Det är den inte (32). Här är vi alltså tillbaka till risk/vinst-argumentet där jag skulle säga att man överdriver risken.

Det är ju rent av så att det här skulle kunna vara en vinst för det som boken säger sig vilja uppnå. Istället för att vara så kritisk mot allt som görs utan några starka belägg för det tycker jag att man kunde ha påpekat att de här studierna finns och att vi därför borde sträva efter att det verkligen fungerar så inom vården. Alltså propagerat för mer resurser och mer kunskap till de som ska jobba med det här.

Fetma och depression – ett komplicerat samband

Ett annat exempel på där boken är väldigt avfärdande kring forskning vars resultatet man inte gillar är sambandet mellan fetma och depression. Det finns ett tydligt samband mellan de två när man tittar på rena observationsstudier och i boken ger oss Stina följande förklaring till varför.

När du får höra så enkla förklaringar till ett studieresultat är mitt råd alltid att du bör anta att forskarsamhället i stort inte är så korkade så de själva inte har tänkt på den möjliga alternativa förklaringen. Det Stina gör här är i princip att hon väljer ut en form av studie, låtsas som att det är det enda som finns och sedan sågar hon metoden.

Men det finns så klart annan forskning här där forskare försöker särskilja på om depression beror på psykologiska orsaker, fysiologiska orsaker eller en kombination av de två.

Till exempel kan man i studier se att risken för depression ökar ju fler metabola sjukdomar en person har vid ett givet BMI. Så personer med fetma som inte lider så mycket av det i form av medföljande sjukdomar är i lägre risk för depression än personer med flera. De här personerna ser för alla utifrån så klart lika ut och det är då mer sannolikt att det är negativa metabola effekter från fetman som gör den skillnaden (33).

Möss och gnagare kan man ju inte riktigt säga har depression men de kan utveckla något som brukar kallas för depression-like behaviour. Deras symptom överlappar då med en del som vi människor visar och de svarar också positivt på antidepressiv medicin när de är i det här stadiet. Hos möss och gnagare kan man öka risken att de ska visa depression-like behaviour genom att ge dem mat så att de går upp i vikt.

Det är väldigt svårt att studera sånt här, och isolera ut hur stor del som varje faktor bidrar med vad. Men jag skulle ändå säga att det just nu inte finns någon orsak att tro att det helt beror på hur personer med fetma blir behandlade i samhället. Jag är 100 procent säker på att stigma mot de med fetma bidrar till sämre mental hälsa. Det finns studier som visar på den effekten med. Men sett till vad vi vet idag så är där också metabola effekter från för mycket fettmassa som bidrar till den ökade risken.

Det finns idag väldigt mycket data som visar att stigmat kring fetma är skadligt för de här personernas hälsa. Det är tydligt att det ökar risken för ytterligare viktuppgång, ökar risken för mental ohälsa, minskar hur mycket de rör på sig, försämrar deras möjligheter till ett jobb i nivå med deras utbildning och så vidare. Jag förstår faktiskt inte varför man inte bara kan presentera den delen utan att minimera effekterna som fettmassa kan ha på hälsan.

Återigen ser vi alltså det här med att cherrypicka förklaringar, kritisera enskilda studier och sen inte ens göra ett försök att förmedla en nyanserad bild av forskningen i sin helhet.

Positiva korrelationer kommer inte nödvändigtvis göra att just du får en positiv effekt

Hemmingsson är ganska konsekvent i boken med att påpeka att alla de sakerna som fetma ökar risken för inte nödvändigtvis behöver drabba just dig som läsare. Det är ju rätt. Samtidigt ignoreras det konsekvent att påpeka att motsatsen så klart också kommer att gälla.

Saker som är en skyddsfaktor eller ökar chanserna för att något positivt ska hända innebär så klart inte att det där positiva kommer att ske för just dig. Exempelvis är det inte säkert att du kommer att leva längre än de som inte tränar bara för att du börjar med det. På individnivå finns det alltid ett stort inslag av slump. Det enda man kan göra är att försöka förbättra sina egna chanser så gott man förmår och orkar.

Men när det gäller positiva effekter från det som föreslås i boken får du som läsare i princip höra att just du kommer få effekterna Att det kommer gå mycket bättre för just dig bara du följer råden som ges. I citatet här under tycker jag att det blir väldigt tydligt.

Här blir läsaren i princip lovad att allting kommer bli bra om du bara kan släppa tankarna på bantning. Den här typen av löften är vanliga i diet- och livsstilsböcker där läsaren lovas saker bara de lyckas sköta sig bra. Tyvärr blir en konsekvens av såna här uttalanden att människor antas inte ha gjort X om de inte uppnår Y.

Om du inte blir så lycklig som Stina har du alltså inte lyckats lägga ner tankarna på bantning. För om du gör det får du ju livsglädje och frihet. Har du inte gjort det så har du inte gjort rätt. Det spelar ingen roll vad du själv säger här, för alla andra ”vet” ju redan att du inte har gjort det för då hade du ju inte mått som du gör.

Om vi återgår till diskussionen kring risk/belönings-argumentet så är det här ett sätt att lyfta förväntan kring belöningen.

Har du fetma enligt BMI har du högst sannolikhet också fetma sett till mängden fettmassa

Kapitel 5 i boken har man döpt till ”BMI-doktrinen”. Det finns några bra poänger i det här kapitlet, till exempel att fokus ofta blir för stort på själva gränserna.

I sin helhet så tycker jag dock att man går för långt när det gäller kritiken av BMI som mått. Det finns många citat kring hur BMI fungerar som jag tycker är fel eller onyanserade, men låt oss fokusera på en sak som det trycks lite extra på, nämligen att BMI inte mäter fettmassa direkt. I boken kan vi bland annat läsa det uttryckt så här.

För det första så ska det påpekas att det givetvis finns bättre mått på fettmassa än BMI. Både för gemene man och för att använda inom forskningen. Vill du veta ännu mer om andra metoder som finns så hade vi nyligen ett avsnitt om just detta i Tyngre Träningssnack med Ola Wallengren som forskar kring den här typen av saker.

De bättre metoderna kräver dock dyrare utrustning, är i behov av mer kunskap hos den som utför testet och är mer tidskrävande att utföra. Med alla dessa negativa sidor får du dessutom ofta inte särskilt mycket bättre information. För BMI fungerar redan bra om du vet hur du ska använda det.

BMI fungerar bra om det används rätt

Precis som Hemmingsson skriver i boken så är BMI inget direkt mått av vad kroppen består av. Du vet alltså inte hur stor andel av vikten som är fettmassa respektive fettfri massa. Det här är självklart en brist och direkta mått av kroppssammansättningen är troligen bättre. Men hur ofta blir det fel med BMI?

Hur bra ett test är brukar man mäta genom att ta reda på det som kallas för sensitivitet och specificitet. Sensitivitet berättar hur bra testet är på att fånga upp de som har det du letar efter och specificitet säger hur många av alla de som du fångar upp som verkligen har det du vill mäta.

Ett annat sätt att se på det kan du se i bilden här under. Det vi vill undvika med det vi testar är de två röda rutorna, det vill säga falska positiva och falska negativa. Sensitivitet är mått på falska negativa och specificitet är ett mått på falska positiva.

Ett riktigt bra test placerar i princip alla patienter i någon av de vita rutorna. En del test är bra på att förhindra att folk hamnar i en av de röda rutorna men inte ett annat. Ett sånt test kan också vara väldigt användbart om det används korrekt.

De två röda rutorna är dock olika relevanta i olika situationer. Om jag till exempel vill veta hur sannolikhet det är att någon som har BMI över 30 också har höga kroppsfettnivåer så behöver jag bara veta testets specificitet, det vill säga hur vanligt det är med falska positiva.

BMI ger väldigt få falska positiva om du letar efter personer med fetma

När man summerar forskningen på BMI som mått visar det sig att specificiteten för BMI för att hitta personer med fetma är över 95 procent (34). Det innebär att om du samlar in 10 000 personer med BMI över 30 så kommer mer än 9 500 av dem att även ha fetma om du faktiskt mäter deras fettmassa.

Det här är då under förutsättningen att du samlar in människor helt förutsättningslöst och inte tar hänsyn till någonting annat. En enkel ögoninspektion och du hade troligen kunnat plocka bort någon av de där falska positiva. Det är ovanligt men en del personer har BMI över 30 eftersom de har en stor muskelmassa.

Josef Eriksson, världsmästare i bänkpress, är ett exempel på en person med ett BMI över 30 som inte har fetma. På de här bilderna är hans BMI drygt 30, men även när du ser honom med kläder på så är det tydligt att där finns muskelmassa långt över det normala. Den här typen av personer utesluts inte i studierna som visar att BMI har <5% falska positiva. Men i praktiken är det så klart oftast ganska lätt att fånga upp de här personerna och förstå att BMI inte blir ett lämpligt test i just den situationen.

BMI är också lite orättvist mot långa personer och troligen är det också någon på 2 meter bland de där falska positiva som du hade kunnat plocka bort om du är kunnig kring begränsningar i BMI som mått.

Ett annat sätt att illustrera hur få de falska positiva är bland alla personer där ute är att plotta kategoriseringen med BMI jämfört med ett direkt mått för kroppsfett. Här är resultatet från en studie med 6000 deltagare där jag har rödmarkerat de som fått falska positiva resultat (35). Det är, som du kan se, få personer. De som fått korrekt besked är då alla de som är i rutan över den röda.

Personer som får falska positiva resultat om man använder BMI för att klassificera fetma är inom det röda området.

BMI missar däremot många med fetma på grund av låg sensitivitet

BMI kritiseras oftast för att det skulle ge människor med mycket muskelmassa fel kategorisering. Till exempel att människor hamnar i gruppen fetma trots att deras fettmassa egentligen är lägre. Även om det här sker så är det som jag har förklarat ovan ovanligt.

Den verkliga bristen med BMI är istället att måttet ger många falska negativa. Det är alltså många som får ett BMI under 30 som egentligen har fetma sett till deras faktiska mängd fettmassa. När man summerar forskningen kring det här så finner man att nästan 50 procent av alla människor som enligt BMI inte har fetma faktiskt har det om man tittar på deras kroppsfettprocent (36).

Än en gång kan vi titta på hur det här ser ut när man plottar ut BMI jämfört med ett direkt mått av kroppsfett. Personerna inom det röda området här är alltså människor som har fetma när man mäter deras kroppsfettprocent men som inte har det när man använder sig av BMI. Du kan jämföra antalet personer i dessa kvadrater med antalet personer i den motsvarande kvadraten under, dvs. de som har lägre kroppsfett och där BMI och säger att de har lägre kroppsfett (sanna negativa).

Personer som får falska negativa resultat när man använder BMI för att klassificera fetma är inom det röda området

På äldre människor ger BMI ännu färre falska positiva och fler falska negativa

Det är faktiskt så att BMI som mått blir sämre och sämre på att fånga in alla med fetma ju äldre som människor blir. I yngre har de flesta snarlikt med fettfri massa men i högre åldrar så kan mängden fettfri massa skilja sig mycket åt. Så det är en ännu större andel personer i gruppen som inte har BMI över 30 som ändå har fetma.

Här är till exempel svenska data för hur kroppssammansättningen förändras med åldern (37). Notera hur vikten slutar att öka efter 60 år men att mängden fettmassa fortsätter uppåt. Det här innebär alltså att ännu fler med fetma enligt fettmassa missas om man använder BMI som mått.

När svenskar närmar sig pensionsåldern börjar de tappa fettfri massa vilket gör att deras totala vikt inte ökar men att de egentligen blir fetare sett till deras fettmassa.

Omvänt leder så klart den här förändringen till att det är ännu färre som har fetma enligt BMI som inte också har fetma med ett direkt mått av fettmassan. Mängden falska positiva minskar.

Så om vi ska summera den här delen så är BMI ett bra mått ur aspekten att nästan alla med BMI över 30 också har fetma. Tillsammans med lite sunt förnuft kring varför du väljer att använda testet från start så är det nära 100 procent. Testet är däremot inte bra på att fånga upp personer som har mycket fettmassa men ändå en ganska låg vikt. Så vill man fånga upp dessa personer behöver man använda någon annan metod.

BMI-värdena har inte ändrats för oss

Det är ganska tydligt från Wollters delar att hon fått sin fakta från böcker om kroppsaktivism från USA. Det är mycket hon säger som också står i den litteraturen och som du utan tvekan hade vetat varit fel om du ens försökt att kontrollera sanningshalten.

Till exempel skriver hon att BMI-gränsen för övervikt ändrades 1998 från 27,8 till 25. Det hon missar att berätta är att den förändringen inte var global utan det gällde en förändring som National Institutes of Health införde för att deras värden skulle vara i linje med de som en expertgrupp från WHO kom fram till några år tidigare (38).

En annan grej som jag reagerade på i boken är att det står att viktuppgång med högre ålder är ”en naturlig fysiologisk process”. Det är det absolut vanligaste förloppet för oss människor idag, men inget talar för att det är så vi är skapta eller att det egentligen är ”naturligt”. Tittar man till exempel på samlar- och jägarfolk med helt annan kost och livsstil så har de som högst BMI när de har som mest muskelmassa, runt 25-45 års ålder. Sedan sjunker deras vikt något när muskelmassan minskar något (39, 40).

Grafen visar hur BMI skiljer sig under livets gång i samlar- och jägarfolket Hadza. Så här ser det ut i alla de samlar- och jägarfolk vi har data på.

Här ser vi ännu en gång hur Kriget mot kroppen konstant försöker minimera betydelsen från allt som har med livsstil att gör på vår vikt.

Vad säger då diagnosen fetma?

Om man nu använder sig av BMI som mått och med hög precision hittar en grupp som faktiskt har fetma sett till hur mycket fettmassa de har på kroppen. Vad får man då ut av det?

Det man får ut av det är det samma som man får ut av att ställa en diagnos på högt blodsocker, högt blodtryck, högt LDL-kolesterol, höga inflammationsvärden och så vidare.

Vi har mängder med diagnoser som pekar ut riskfaktorer för annat där det andra egentligen är det som i sin tur sedan ger problem. Högt blodtryck kan en del märka av genom till exempel huvudvärk men i övrigt går det ganska obemärkt förbi. Men även om en person inte vet om att hen har högt blodtryck så ökar det ändå risken för stroke.

Personer med högt blodsocker märker väldigt sent av detta och de flesta med något förhöjt blodsocker har ingen aning om det. När du fångar upp någon med högt blodsocker i vården är ofta första rådet att försöka jobba med livsstil. Men när man väl har fångat upp någon så följer man också upp detta vid senare tillfällen. Dels för att se om det har utvecklats till något som behöver medicineras, men också för att se om det har kommit några andra följdsjukdomar från det höga blodsockret.

På samma vis kan fetma i en del situationer påverka livskvalitén direkt genom att det till exempel kan bli jobbigt att röra på sig, svårt att knyta skorna med mera. Men mycket oftare märker de flesta av effekterna från fetma på saker där fetma är med och bidrar till att de dyker upp, likt typ 2 diabetes och knäsmärta. Med fetma kommer det också ofta efter ett extra steg. Fetman ökar risken för högt blodtryck, höga blodfetter och så vidare och det i sin tur ökar sedan risken för stroke, hjärt- och kärlsjukdom med mera.

Tidigare i år publicerades en studie från Finland som är relevant här. Det forskarna tittade på var hur fetma påverkade risken att få en eller flera diagnoser över tid jämfört med normalvikt. Enkel observationsdata men istället för att fokusera på en endaste sjukdom så valde forskarna att inkludera alla sjukdomar där fetma verkade öka risken med minst 50 procent och sen adderade man ihop alla, totalt sett 21 sjukdomar (41).

Då såg risken ut som nedan över tid för att få två eller fler diagnoser för personer med fetma jämfört med de med normalvikt. Data kommer från deltagare i UK Biobank vilket man vet inkluderar människor som är klart mer hälsosamma än befolkningen i stort (42). När man gjorde samma undersökning på en mer generell befolkning så var risken istället 5,17 gånger högre att få minst två diagnoser där fetma är en riskfaktor.

Även hos hälsosammare personer är risken att få två eller fler sjukdomar där fetma är en riskfaktor betydligt högre för de med fetma. Notera också att kurvan börjar gå uppåt tidigare. Det blir alltså i genomsnitt även fler år med dessa sjukdomar.

Det finns därför en poäng både i att fånga upp för att kunna ge råd kring vikt och hälsa och för att informera om framtida möjliga risker och eventuellt planera för att ha närmare uppföljningar.

Kriget mot kroppen ger en felaktig bild av hur fetma uppstår

Ett annat spår i boken som jag tycker blir ordentligt missvisande är delarna om hur fetma uppstår. Jag måste säga att jag också blev ganska förvånad när jag läste de här delarna då Erik Hemmingsson själv tidigare har lyft fram saker som bidragande orsaker som han i princip inte nämner i den här boken.

I boken målas det upp en bild av att fetma i princip beror endast på gener och sociala omständigheter. Framför allt sociala omständigheter under uppväxten. När det gäller betydelsen av livsmedel så får vi totalt sett i princip det här korta lilla stycket.

I senare delar av boken trycker också Hemmingsson på att fetma inte skulle bero på vad eller hur mycket som människor äter. Jag upplever att han vill trycka så väldigt hårt på att fetma inte beror på ett val som människor aktivt gör att han i princip inte vill säga att vad vi väljer att äta spelar roll.

Senare i boken, i kapitel 6, tar Hemmingsson också upp följande saker som han tycker att vårdpersonalen ska börja jobba för om de vill stoppa befolkningens viktökning.

Med den här prioriteringslistan så tycker jag att det är uppenbart att Hemmingsson inte verkar tycka att hur får matmiljö ser ut är viktigt. Det är fel och här kommer en förklaring varför.

De med sämst socioekonomi väger mer men alla grupper blir fetare

En sak som Hemmingsson trycker på i boken är ekonomi och att fetma mer drabbar de fattiga. Det här visar han genom att till exempel säga att förekomsten av fetma bland barn är 2,5 gånger så vanligt bland fyraåringar i fattigare delar jämfört med i Danderyd och Östermalm. Det här är så klart en betydande skillnad men den döljer det faktum att barn med fetma är vanligare idag jämfört med förr överallt.

Det här ser vi världen över och ju vanligare fetman blir i ett samhälle desto mindre är skillnaderna mellan olika grupper. Här under kan du till exempel se utvecklingen i BMI uppdelat efter utbildning i USA (43).

De med högre utbildning väger i genomsnitt något mindre än andra i USA men alla grupper har gått upp i vikt över tid.

Även när man tittar på inkomst så finns det inget större samband mellan det och förekomsten av fetma i USA (44, 45) och mönstret är vanligen det samma i Europa. Du kan till exempel titta på Sveriges utveckling på Folkhälsomyndighetens hemsida (46).

Feta i grupper indelat efter inkomst i USA. Notera den betydande ökningen mellan den första mätningen och den andra oavsett inkomstgrupp.

Så även om de med sämre inkomst väger mer som grupp finns problemet i alla grupper och problemet ökar i alla grupper. Jag förstår därför inte hur Hemmingsson tror att vi på allvar skulle påverka utvecklingen av fetma genom att fokusera på en grupp här. Fetma är ett problem i alla samhällsgrupper.

När fetman ökade så började den öka i alla åldersgrupper samtidigt

En annan sak som Hemmingsson tar upp flera gånger i boken är att fetma är något som sker i barndomen. Han lyfter till och med saker som sker innan barnet ens är fött. Jag tror också att de här sakerna spelar in för en persons möjligheter, men att lägga så stor vikt på den här korta perioden i en människas liv blir inte rättvisande.

För några år sedan så publicerades en kort insändare i tidskriften Lancet – Public Health med den passande titeln, Prevalence trends tell us what did not precipitate the US obesity epidemic. Författarnas mål var att visa att fetma inte kom från en kollektiv förlust av viljekraft men deras illustration visar också bra att fetma i samhället inte främst drivs på av saker som sker under människors barndom.

Det skedde någonting kring mitten av 70-talet i USA som gjorde att alla generationer i samhället började gå upp i vikt.

Det du tydligt kan se är att när människor väl började öka snabbare i vikt så ökade alla grupper samtidigt. På bara 10 år ökade förekomsten av fetma i åldersgruppen 55-65 år med drygt 5 procent från att den tidigare legat stabilt när samma personer var yngre. Så någonting förändrades och den förändringen gav samma effekt på alla, oavsett ålder.

När människor flyttar så förändras deras vikt enligt hur viktkurvorna ser ut dit de flyttar

En sista intressant poäng här som jag tycker visar att det är miljön i stort, den som påverkar oss alla oavsett ålder, kön, utbildning, socioekonomi med mera som är den största faktorn. I USA har man utfört ett antal studier där man har följt migranter över tid.

Det man kan se i dessa grupper är att när de flyttar till USA så väger de som grupp i princip som genomsnittet i deras ursprungsland. Ju längre tid de sedan bor i USA desto närmre kommer migranternas genomsnittsvikt den amerikanska (47, 48). De här personerna har inte fått nya gener och inte heller har deras barndom förändrats. Men deras vikt förändras ändå.

Ju längre immigranter har bott i USA desto mer följer de samma viktfördelning som finns hos de som har levt hela sina liv i USA.

Samma mönster kan man också se i länder där utvecklingen går väldigt fort och det är betydande skillnad i förekomsten av fetma mellan städer och landsbygd. Om människor flyttar mellan dessa platser så förändras också deras vikt med det (49).

Det finns så klart selektionsproblem i de här studierna. Det är inte vem som helst som väljer att flytta till USA utan troligen är det främst människor som tilltalas av den kulturen redan på förhand. Så som sagt, alla former av studier har vanligen sina brister inom det här fältet.

Här är dagens ledande modell för hur fetma uppstår

Vad förklarar då ökningen i människors vikt idag? Det snabba svaret är att vi inte har ett slutgiltigt svar. Men det finns många faktorer där data som finns idag faktiskt stödjer det som sägs och det här brukar man lite stort och luddigt kalla för ”the obesogenic environment”.

Det här inkluderar alla möjliga faktorer, vissa anses vara större och ha stor betydelse. Andra anses påverka en del men kanske inte för alla och vissa faktorer anses vara en liten faktor i det stora hela. Det som Hemmingsson lyfter med uppväxten är en faktor som tillhör de två senare kategorierna där beroende på mer precis vad som skett under uppväxten.

Det som istället lyfts fram som en av de stora huvudorsakerna är själva maten som vi idag producerar och äter i stora mängder. Tidigare i år släppte en grupp forskare en artikel på vad de kallade för ”The energy balance model of obesity” och i den så sitter det här toppen.

Dagens modeller för hur övervikt och fetma uppstår har alla typen av livsmedel och tillgången på dessa livsmedel på en central plats. Jag har klippt ut toppen av bilden här. Vill du se hela bilden så tryck på den.

Den här modellen liknar ganska mycket av det jag har skrivit om i min bok Skitmat. Den förändras och uppdateras givetvis hela tiden men jag skulle säga att det skulle krävas något helt enormt i evidensväg för att den skulle förändras radikalt. Det finns nämligen extremt stark evidens bakom den.

Men trots det här så skriver alltså Hemmingsson så här. Och det här är också i princip den enda gången som han nämner dessa delar i hela boken.

Hos djur är det kosten som står för störst effekt

Jag tycker att djurstudier är intressanta att titta kring just fetma då de delar en del biologiska villkor med oss när det gäller mättnad och hunger. De har samma hormoner som verkar på liknande vis och det är via djurstudier som man har hittat de flesta mekanismer gällande det som kallas för set point som även Erik Hemmingsson tar upp i boken.

Hos djur kan vi också isolera effekterna från kosten mycket bättre än vi kan hos människor. Man kan utföra väldigt kontrollerade studier på människor i några få veckor men mycket längre än så är det sällan det görs. I alla längre studier lever människorna fritt med direktiv om vad de får och inte får äta och det fungerar sällan särskilt bra när det gäller följsamhet.

Det vi i alla fall kan se i de flesta djurstudier är att djurens vikt kan styras upp och ner genom att man förändrar kosten man ger dem. Den vanligaste typen av kost som används för att göra så gnagare går upp i vikt är något som kallas för high fat diet som vanligen består av runt 20 procent socker och 60 procent fett.

När man tar gnagare och skiftar kosten mellan sådan här high fat diet och deras vanliga kost, som de är viktstabila på, går vikten upp när de får en high fat diet men sedan går den ner igen när djuren återgår till den vanliga kosten. Och vikten återvänder oftast nästan hela vägen (50, 51, 52, 53).

Om djuren får äta den sämre dieten över lite längre tid verkar de ibland bibehålla en del av övervikten även när de återgår till en bättre diet. Men det är en mindre del av den övervikt som de ätit sig till. Här är ett exempel på hur det kan se ut där de röda grupperna först fått en diet som ger fetma och sedan har gått över till den diet som hållit den blå gruppen normalviktiga hela livet (54).

När möss först gavs en diet som gjorde dem feta och sedan gick över till deras standardmat så tappade de nästan alla vikt som de gått upp tidigare på den sämre dieten
(röda trianglar och fyrkanter).

Djuren verkar med andra ord inte alls ha så starka mekanismer som Hemmingsson beskriver i boken som ligger utanför typen och mängden mat som äts.

Vissa djur vägrar i princip att bli feta

En annan aspekt som är värd att påpeka här är att bland möss och råttor, precis som bland människor, så är effekten från samma diet väldigt varierande. En del möss väger typ lika mycket oavsett diet medan en del andra går upp en del med sämre kost. Och så är där en grupp som går upp väldigt mycket med sämre kost.

Jag skulle argumentera för att det är det här vi i stora drag ser bland oss människor idag. Vi har alla ganska snarlik miljö runt omkring oss när det gäller mat men ändå ser vi väldigt olika effekter mellan olika människor. Det här förklarar också varför man ser en så stor påverkan på generna när det gäller fetma.

Generna påverkar hur väl vi fungerar, i en viss miljö. Vi har de senaste decennierna förändrat miljön och med det kommer förändringen i vikt.

Studier på människor passar med studierna på djur

Det går så klart inte att göra så välkontrollerade studier över flera år av människors liv som vi kan göra med djur. Men om vi tittar på de studier som finns idag så passar de ihop med bilden att vad vi väljer att äta och i vilka mängder är det som främst styr vikten.

Vi har till exempel Kevin Halls väldigt välkontrollerade studier där man jämförde ultraprocessad mat mot minimalt processat mat. Där fann man att människor spontant började äta mindre kalorier varje dag när de fick minimalt processad mat trots att de serverades ett överflöd med mat och fick äta helt efter egen hunger. När de istället fick den ultraprocessade maten så skedde det motsatta: de började spontant äta för mycket (55).

När deltagarna fick äta så mycket de ville av den minimalt processade maten så åt de spontant mindre och började gå ner i vikt. När de istället fick äta den ultraprocessade maten så började de spontant äta mer och gick upp i vikt.

Det är sannolikt något liknande som sker på alla dieter som ger viktnedgång utan att människor behöver räkna kalorier. De börjar spontant äta mindre mat. Jag har illustrerat det så här i sociala medier tidigare. De olika dietböckerna hittar på olika förklaringar till varför just deras upplägg skulle vara bäst men i praktiken så är det olika sätt att säga till folk att äta mindre skitmat.

I princip alla dieter som ger viktnedgång utan kaloriräkning utesluter den mest uppenbara skitmaten och får därmed människor att spontant äta mindre kalorier än de gjorde tidigare.

Det är följsamhet som är det svåra – omgivningens krav är för stora för många

Det går inte att prata om orsaker till fetma och bara svepa över kostens betydelse på det viset som Hemmingsson gör. Det är sant att gener är det som är den absolut största orsaken till varför vissa har fetma och andra inte men de där generna inverkar främst genom att de påverkar vad vi väljer att stoppa i munnen och i vilka mängder.

En del människor påverkas mer av reklam än andra. En del människor bygger mycket lättare upp förhållande till livsmedel som har betydande överlapp med beroende (56). En del människor får starka mättnadssignaler även om de äter högbelönande och energität mat. En del människor slutar nästan äta när de blir stressade medan andra känner ett sug efter mat som de känner kan lindra stressen tillfälligt och så vidare. Våra gener gör oss olika. Så därför är det olika lätt att kontrollera vikten.

Du har säkert en sådan där vän som kan ha en godisskål sittande på vardagsrumsbordet i veckor. Utan att den tar slut! De äter bara en enstaka bit och sedan säger de att de är nöjda. Det här är personer som har lätt för att motstå just den typen av lockelse.

Så världen vi alla lever i gör det svårt för människor att äta den kost som de flesta egentligen vet att de borde äta mycket mer av. Och de har svårt att motstå de livsmedel som de vet att de inte borde äta särskilt mycket av.

Det här kan också förklara varför vi i dietstudier på människor ser att de först brukar gå ner ganska mycket i vikt de första 2-3 månaderna ungefär. Sen börjar viktnedgången plana av och bara några veckor senare så börjar vikten ofta sakta gå uppåt lite igen.

Det är idag väldigt tydligt visat att det mesta av den här effekten beror på att människor börjar avvika från råden de fått när det gäller typen av livsmedel och med det kommer ett ökat kaloriintag. De klarar inte av att bibehålla det lägre kalorinintaget (57). Variationen i hur bra människor ändå lyckas med det här verkar ganska bra kunna förutsäga hur stor viktnedgång de får på lite längre sikt (58).

Varför människor i genomsnitt har så svårt med att bibehålla en ny diet har säkert många förklaringar. En är de biologiska processerna som togs upp tidigare. Men de här processerna verkar främst påverka vilka livsmedel vi väljer att äta. Folk slutar inte gå ner i vikt för att de börjar äta mer av maten i dieten som de skulle följa. Folk verkar istället mer minska på intaget av de livsmedel som dieten förespråkar och så ökar de på sitt intag av ”skitmaten”.

Hemmingsson har ändrat sina åsikter mycket på kort tid

Jag är som sagt väldigt förvånad över att typen av mat som produceras, som marknadsförs mot oss och ständigt tillåts locka oss, inte nämns alls i den här boken. För fem år sedan var Hemmingsson en av skaparna av det som kallades för Fetmauppropet där punkt 1 bland deras åtgärder handlade om maten. Specifikt nämnde de skatt på läsk som förslag. De hade också med delar kring att förbjuda reklam för vad de kallade för skräpmat.

Det här är två åtgärder som ensamt högst troligen inte löst allting men det är ändå två åtgärder som går på det som idag faktiskt anses vara det stora problemet. Det är försök att ändra vår matmiljö. Eller som de själva uttryckte det i uppropet.

Det finns tydlig evidens för att skräpmaten får oss att överkonsumera (rik på socker, fett och salt), samt att den är högst delaktig i fetma.

Erik Hemmingsson i fetmauppropet våren 2017

Även i Hemmingssons bok Slutbantat från slutet av 2018 så har han med mycket om de här delarna. T.ex. kan du läsa följande:

Även om det visat sig extremt ineffektivt på lång sikt att räkna kalorier för viktnedgång på grund av kroppens starka försvar och viktreglering (se kapitel 1 och 3), så spelar kalorierna en betydligt större roll när det gäller viktökning. Eftersom jag nu har berättat om vår naturliga dragning mot ett belöningsinriktat ätande vill jag diskutera utbudet av sådana produkter. Matindustrin kallar det mat, men jag kallar det skräp

Erik Hemmingsson i Slutbantat 2018

Erik Hemmingsson har alltså gått från uttalanden likt det här till att idag skriva så här.

Efter att vi tagit hänsyn till genetik och sociala faktorer kan vi ibland, men inte alltid, se vissa samband mellan vad vi äter och dricker med en utveckling där vi blir allt tyngre.

Erik Hemmingsson i Kriget mot kroppen 2022

En minst sagt anmärkningsvärd resa och som jag har visat här ovanför saknas det vetenskapliga belägg för att hålla den åsikt han förmedlar nu. Och det är faktiskt värre än så. I augusti i år var både han och jag intervjuade i en artikel i DN om ultraprocessad mat. I artikeln tog man bland annat upp studien jag berättade om ovan där folk fick äta antingen ultraprocessad mat eller minimalt processad mat i två veckor. Så här säger då Hemmingsson om den studiens resultat.

– Det är en studie med bra experimentell bevisning. Den visar att den här typen av produkter är klart sämre för vår hälsa än mat vi har ätit förr i tiden.

Hemmingsson i DN augusti 2022

Hela syftet med studien var att studera energiintag, energibalans och vikt. Så Hemmingsson verkar medveten om att valet av mat påverkar vikten som i sin tur påverkar hälsan här med.

Lösningarna blir sämre om vi inte förstår problemet

Det är uppenbart att det främst är vad människor väljer att köpa och äta som är orsaken till att vikten går upp bland människor idag. Det går inte att komma ifrån den slutsatsen. Tyvärr stannar de allra flesta där och drar då slutsatsen att folk får skylla sig själv men det är betydligt mer komplicerat än så. Jag skulle till och med säga att den åsikten är fel och ignorant.

Jag skulle säga att det mest troliga idag är att vi som samhälle närmar oss den där situationen som jag beskrev att man ser i djurstudier när man ger alla en diet som brukar ge fetma. En del går då upp väldigt mycket i vikt, några går upp ganska mycket, vissa går upp en del och så är där en grupp vars vikt knappast påverkas.

De flesta som har normalvikt idag när de är 30+ har nog mestadels haft tur med generna och sin omgivning. Men precis som elitidrottare vill få dig att tro att det bara är hårt arbete och inga gener som gör dem bland de bästa i världen så vill så klart inte de som håller vikten normalt sett erkänna att de bara haft flax i genlotteriet.

”Men vad spelar det för roll om kosten är orsaken om folk ändå inte kan ändra sin diet på sikt?”, kanske du tänker när du läser allt det här? Personligen skulle jag säga att det i princip alltid är en bra idé att försöka ge människor korrekt information. Och där finns ju alltid individer som lyckas väldigt bra med livsstilsförändringar.

Där är också en annan viktig sak här när det gäller att försöka förmedla korrekt information till så många som möjligt. Det är för att de förändringar som skulle krävas för att verkligen få en effekt på folkhälsan skulle kräva åtgärder från politiskt håll och de här åtgärderna skulle påverka oss alla.

För att samhället i stort ska vara beredda att acceptera en sådan sak krävs det förståelse från i alla fall en stor del av befolkningen. Den här boken bidrar inte till det. Förhoppningsvis får den till positiva förändringar när det gäller bokens andra tema kring stigma, men jag skulle säga att ingenting som skrivs kring det där ursäktar påståenden likt de jag har tagit upp här ovanför i recensionen.

Summering – Ett viktigt budskap med en felaktig bild

Där finns lite fler saker i boken som jag egentligen tycker är värda att kommentera. Punkter där min bild av vad forskningen visar inte stämmer särskilt bra överens med vad som påstås. Men det här texten är verkligen lång nog redan och jag är säker på att min poäng är tydlig.

Det är verkligen en bok med två helt olika sidor. Delen kring hur stigma förekommer och påverkar människor negativt är bra. Fast samtidigt så är delen kring fetma i sig missvisande för läsaren. Om du inte kan någonting sen tidigare kommer du ges en skev bild av hur det ligger till när du lägger ifrån dig boken.

Jag tycker den här mixen är problematisk. Där är delar av boken som påstår saker inom forskningsfält där jag på förhand inte är så väl påläst. Saker som jag tycker är intressant och som definitivt är relevant för de flesta att veta som är intresserad av den här frågan. Men stämmer det som sägs? När boken gett mig flera påståenden som jag vet är fel så känner jag inte att jag kan lita på det andra som skrivs.

Och då källhänvisningarna som sagt i princip saknas står jag närmast inför en situation där jag hade behövt lägga timmar på att söka upp information kring varje sak. Tid jag inte har. Så nu sitter jag med en massa påståenden i mitt huvud som jag inte vet om de stämmer.

Där är som sagt många bra berättelser i den här boken och mycket av det som tas upp skulle jag säga mer är frågor kring empati, etik och bemötande. Det är där jag tycker boken är bra. Du får som läsare ett perspektiv som du kanske själv inte har haft eller ens känt till. Eller så kanske du på något vis blir lättad av att höra att det inte bara är du som upplever de här sakerna.

Men trots de positiva sakerna är det här ingen bok jag skulle rekommendera till någon. Det lär finnas betydligt bättre böcker skrivna i ämnet som mer konsekvent håller sig närmre sanningen.

Uppskattade du den här artikeln?

Allt som jag skriver på den här sidan och mina sociala medier är gratis för alla, men tar så klart av min tid. Så om du uppskattar det jag gör så kan du stödja mig lite så jag kan lägga mer tid på att skriva och dela intressanta saker genom att bli medlem på min Patreon.

Glöm inte att också följa mig på Sociala medier. För närvarande är jag mest aktiv på Mastodon, Instagram. Facebook och Twitter.


Upptäck mer från Träningslära

Prenumerera för att få de senaste inläggen skickade till din e-post.

3 svar på “Recension och kritik av delar av Kriget mot kroppen”
  1. Det kan förtjäna att nämnas att Erik precis när ”Kriget mot kroppen” kom ut fick en studie publicerad, som handlade om precis social utsatthet och risken att öka i vikt. Inte som enda förklaring. Jag tror han länge varit inne på att det kan vara en viktig faktor ”https://www.diva-portal.org/smash/get/diva2:1711703/FULLTEXT01.pdf.

    På samma sida i ”kriget mot kroppen” som du citerar ovan skriver Erik ”Det betyder inte att det är fattigdom i sig som driver på viktutvecklingen, utan att fattigdom leder till en kaskad av effekter på psykologiska faktorer som i sin tur leder till otrygghet och ihållande stress. Ihållande stress är en nyckelfaktor till viktökning”. Detta kan jag relatera till kliniskt i mitt yrke som sjukgymnast, inte sällan berättar människor, som tidigare varit smala, hur de gjort ett vikthopp uppåt, när de råkat ut för svårigheter i livet. Jag kan så klart inte veta om de i samband med detta helt ändrade sig kost och började äta vad du kallar skitmat. Men för en del människor verkar de här mekanismerna vara betydelsefulla. Addera sedan på viktmobbning när folk börjar bli tjocka, vilket ytterligare kan accelerera viktökning. Ex ADHD, som också är behäftad med stor social utsatthet innebär också riskökning för att utveckla fetma. Så klart skulle ingen gå upp i vikt oavsett vad som händer om det inte fanns tillräcklig tillgång på mat i fri mängd. Men att bara avfärda att detta känns märkligt. Erik skriver ju inte en vetenskaplig artikel där alla perspektiv beaktas, han skriver med en inriktning i ämnet som han tror på.

    Jag tror det kan finnas många ingångar i en övervikt.

    Erik nämner i boken ”slutbantat” och även i ”kriget mot kroppen” tror jag, att han kom att ändra sin forskningsbana när han intervjuade människor på sjukhus, om deras berättelser om hur viktuppgången börjat och vad de varit utsatta för i livet. Jag skulle tro att fler kvalitativa studier behövs för att bättre förstå detta område.

    Neurobiologen Stephan Guyenet skriver här om att han är öppen för att båda sidor av energiekvationen kan vara den initierande ” My guess is that both sides of the equation give orders in the real-life development of common obesity, but that the relative proportions depend on the person. But I don’t know for sure, and I doubt anyone does. This remains an important question for the research community. However, whichever side of the energy balance equation is giving orders, the brain appears to be the commander-in-chief of the equation as a whole.” https://www.stephanguyenet.com/does-energy-imbalance-calories-in-out-cause-obesity/. Precis detta tar Bl a Hemmingsson och Sörensen upp i artikel ovan, att energibalansen kan störas av kronisk stress.

    Sen att försökspersoner äter mer skräpmat under två veckor jämfört med en grupp människor som får mat av bättre kvalitet, är ju inte automatiskt bevis för att det är så det fungerar i verkliga livet och att det på lång sikt skulle leda till fetma. Att Erik tyckte den studien var bra, står ju inte i motsats till att det finns flera förklaringar till att många går upp. Erik m fl tar upp det i länkad artikel ovan på ett bra sätt tycker jag. Det är dock inte lika enkelt att bevisa den typen av saker som att experimentellt ha människor under övervakning och servera olika mat. Det ena utesluter inte det andra. Upplever att du är ute efter att skjuta ner Eriks trovärdighet med din text.

    Vad gäller att människor går upp i vikt efter viktnedgång, så måste vi nog skilja mellan om det gäller att människor ändrat kost, börjat äta bättre kvalitet på kosten och av det skälet gått ner i vikt och inte utlöst en svältrespons. Eller om det rör sig om medveten kalorirestriktion som medfört viktnedgången, vilket utlöser svältrespons, vilket är oehört svårt att stå emot. Som de skriver i artikeln du länkade ovan ”As people progressively lose more and more weight, they fight an increasing battle against the biological responses that oppose further weight loss.” (referens 57)

    Om du själv testat att dieta någon gång och legat på ett tydligt kaloriminus, så borde du inse att det är ett märkligt påstående att det främst är skitmat som gör att man går upp i vikt. Har man legat på ett avsiktligt kaloriminus och sedan börjat äta efter aptit gå man upp i vikt oavsett vad man äter, även om det är bra mat, men i fri mängd. Det där tror inte jag på. Där drar du din skitmatsteori för långt.
    Jag menar, om vi tänker oss situationen med minnesota starvation study, där de svalt människor en längre tid, ja du vet vilken, du har själv skrivit om den. Menar du då att om vi fortsatt det experimenten, och endast gett dem mat av bra kvalitet i fri mängd, då hade de inte gått upp i vikt? Det hade de garanterat gjort. Det är ju precis likadan situation som människor befinner sig i som försöker gå ner i vikt i verkliga livet. Diskuterar du i stället en situation utan medveten kalorirestriktion, men där människor bara äter mat av bättre kvalitet och av det skälet gått ner en del i vikt, kan jag däremot hänga med dig i ditt resonemang att återgång till processad mat påverkar vikten uppåt igen.

    Du kan så klart spekulera runt att energihomeostas går att sänka bara människor skärper till sig och äter den bra maten, men det finns många som inte håller med dig här

    https://diabetesjournals.org/diabetes/article/62/8/2629/34105/Hypothalamic-Inflammation-Marker-or-Mechanism-of . Energihomeostas är en oerhört viktig anledning till att människor inte klarar gå ner i vikt.

    Ett alternativ till att hålla på och bråka med vikten, är att fokusera på annat i livet, ex bra matkvalitet, motion, relationer, psykologisk hälsa, sömn mm. Har svårt tänka mig det skulle vara ett riskabelt sätt att hantera detta på. Det är snarare lätt att missa många viktiga bitar i livet med för stort och ensidigt fokus på vikten, vilket det lätt blir givet hur oerhört krävande det är att kämpa emot sin egen biologi.

  2. Mats: Att Erik tyckte den studien var bra, står ju inte i motsats till att det finns flera förklaringar till att många går upp. Erik m fl tar upp det i länkad artikel ovan på ett bra sätt tycker jag. Det är dock inte lika enkelt att bevisa den typen av saker som att experimentellt ha människor under övervakning och servera olika mat. Det ena utesluter inte det andra. Upplever att du är ute efter att skįjuta ner Eriks trovärdighet med din text.

    Du har snurrat till det här. Det är Erik som utesluter det ena. Det är han som i princip helt avfärdar betydelsen av vad vi äter.

    Jag skriver inte någonstans att stress eller liknande inte kan förklara varför en del människor börjar äta för mycket.

    Jag har till och med ett kapitel om stress med i min bok Skitmat, kapitel 16. Här är ett citat från det här kapitlet:
    ”Att överäta under stress kan med andra ord vara ett sätt för kroppen att behandla stressen och de känslor som kommer med den. Att då begränsa matintaget innebär kanske att du kommer må sämre emotionellt. Grunden till problemet är alltså stressen, och det är den du då behöver arbeta med. Antingen för att försöka hantera den bättre eller för att försöka minska på dem delar i ditt liv som leder till att du känner dig stressad. Under tiden kan det vara en bra idé att försöka minimera de tillfällen då du utsätts för möjligheten att äta något högbelönande.”

    Mats: Jag menar, om vi tänker oss situationen med minnesota starvation study, där de svalt människor en längre tid, ja du vet vilken, du har själv skrivit om den. Menar du dả att om vi fortsatt det experimenten, och endast gett dem mat av bra kvalitet i fri mängd, dả hade de inte gått upp i vikt?

    Det som händer är troligen det som hände i studien. Man ser precis samma sak hos djur. Ge dem mat som är hyfsat när det som de brukar äta och de håller sina fettnivåer på vad som är normalt för den djurarten.

    Om du sedan begränsar deras tillgång till mat så går de ner i vikt, blir utmärglade, man ser nedreglering av reproduktionen, proteinsyntes, immunförsvar mm.

    Sen om du åter igen ger dem samma mat som innan med fri tillgång så går de upp till i typ samma vikt som tidigare och fortsätter efter det följa kurvan för gruppen som aldrig gått den där dieten. (rosa gruppen här)
    Restriktion och sedan viktuppgång
    https://longevityandhealthspan.biomedcentral.com/articles/10.1186/2046-2395-1-3

    Så vid fritt ätande blir vikten mestadels styrd av maten som serveras. Oavsett om djuren tidigare vägt mer eller mindre. Det är det här det homeostatiska systemet hela tiden försöker göra. Hålla vikten stabil på en nivå som är ”naturligt” för djuret i fråga.

    Mats: Du kan så klart spekulera runt att energihomeostas går att sänka bara människor skärper till sig och äter den bra maten, men det finns många som inte håller med dig här https://diabetesjournals.org/diabetes/article/62/8/2629/34105/Hypothalamic-Inflammation-Marker-or-Mechanism-of . Energihomeostas är en oerhört viktig anledning till att människor inte klarar gå ner i vikt.

    För det första så bygger Schwartz modell på att man äter sig till inflammationen i hypothalamus från början. Dvs man ger dem en high fat diet, de börjar äta för mycket, får inflammationen och det i sin tur håller deras homeostatiska vikt högre. Så i princip är modellen skitmat -> påverkan på hypotalamus som skjuter upp set point -> ny högre vikt uppnås.

    del, diet-induced increases of inflammation beget a state of leptin resistance that promotes weight gain, which in turn triggers further inflammation and leptin resistance, eventually resulting in the biological defense of an elevated level of body fat.

    Det här är visat ännu tydligare i senare studier än det var 2013 när din referens publicerades. Här en översikt från 2017 som skriver ut det tydligt:

    Based on the numerous studies on the topic it appears that obesity-induced neuroinflammation is dependent on the type of diet and on the duration of the diet.

    https://doi.org/10.1016/j.tins.2017.02.005

    Det är också visat att djur som först äter sig till en sådan inflammation fortfarande går ner i vikt om de slutar äta maten som gjorde dem feta. Det sker även om inflammationen inte återgår helt https://link.springer.com/article/10.1186/s10020-018-0057-y

    I en del studier ser man även att inflammationen försvinner när djuren spontant börjar gå ner i vikt när de får bättre kost igen
    https://www.nature.com/articles/s41598-019-52257-8

    Varför skulle inte samma sak ske hos människor om man lyckats förändra kosten? Har du någon förklaring där? För jag känner inte till någon och jag skulle säga att jag har läst mycket kring det här över många år.

    Mats: Ett alternativ till att hålla på och bråka med vikten, är att fokusera på annat i livet, ex bra matkvalitet, motion, relationer, psykologisk hälsa, sömn mm. Har svårt tänka mig det skulle vara ett riskabelt sätt att hantera detta på. Det är snarare lätt att missa många viktiga bitar livet med för stort och ensidigt fokus på vikten, vilket det lätt blir givet hur oerhört krävande det är att kämpa emot sin egen biologi.

    Som jag skriver i artikeln här ovanför är det sällan så att man endast ger folk en diet och sedan säger till dem att återkomma några månader senare i studier. Det man gör är istället att man testar flera saker samtidigt i olika kombinationer. Det man ser då är att flera saker samtidigt ger bättre resultat än en eller några få saker samtidigt.

    Diet och träning är bättre än bara en av sakerna. Diet, träning och försök till viktnedgång är bättre än bara diet och träning osv.

    Det här är alltså testat. Du behöver inte spekulera kring vad du tror är bättre. Vi har svaret. Effekten blir bättre ju fler riskfaktorer man försöker påverka även om man är ganska dålig på att påverka dem var för sig.

Lämna ett svar

Din e-postadress kommer inte publiceras. Obligatoriska fält är märkta *