Rökning, köttätande och cancer – perspektiv på riskökning

Den här texten är ytterligare en text där jag vill belysa epidemiologisk forskning litegrann. Jag har redan skrivit flera inlägg som mer förklarar vad det är (Kostforskning 3 – Första delen om epidemiologi” och ”Kostforskning 4 – Evidensgradering av forskningsresultat och exempel på epidemiologiska studier”) hur det går till och så vidare men här tänker jag angripa det ur ett annat perspektiv.

Två saker har jag märkt förekommer ofta när en epidemiologisk studie presenteras på Kolozzeum, eller någon blogg, en tidningsartikel och så vidare: Det är att många har svårt att skilja på korrelation och kausalitet och att många har svårt, eller inte ens känner till överhuvudtaget, att det finns skillnader i epidemiologiska metoder som gör studierna mer eller mindre starka som evidens för en potentiell kausalitet. Vill du veta mer om båda de här två sakerna så föreslår jag att du följer länkarna ovan.

Vad den här texten skall handla om är att jag vill belysa en tredje sak som många verkar ha svårt med, nämligen vad riskökning faktiskt kan tänkas innebära i praktiken. Hur en viss livsstilsfaktor kan tänkas påverka utvecklingen av en sjukdom. Därför ska jag ta upp några exempel på den observerade riskökning för lungcancer från rökning och ställa den i förhållande till en av de kostvanor som i väldigt stor omfattning visar ökad risk för en sjukdom; konsumtion av rött kött som är oprocessat och kolorektalcancer.

Att jag påpekar med emfas att köttet i fråga är oprocessat är därför att 1) evidensen för det processade köttet är starkare och att 2) jag i många fall har stött på kritiken ”Det där handlar ju om korv och skinka…!” från personer som inte vet vad de talar om – men likväl gärna pratar om dåliga forskare och dålig forskning som de inte fattar ett jota utav – eftersom det alltid står tydligt och klar om de separerat det processade och oprocessade köttet. Vill du läsa mer om risker med processat kött så finns texterna ”E250, ett tillsatsämne att se upp med – Del 1” och ”E250, ett tillsatsämne att se upp med – Del 2”.

Rökning och lungcancerÄven om epidemiologisk forkning inte påvisar absolut kausalitet så är rökningens skadeverkningar på lungorna något som man på basis av epidemiologiska data kan påstå utan att vara kontroversiell.

Här har jag valt ut två ganska nya meta-analyser av epidemiologiska studier där man tittat just på cigarettrökning och cancer. Den första är en meta-analys som tittade på studier av homogena grupper (alltså inte en stor variation av exempelvis etniciteter eller sjukdomar etc.) av människor och utvecklingen av 13 cancerformer, däribland lungcancer (1).

Som vanligt i meta-analyser är rapporteringen från olika studier mer eller mindre bra, durationen olika lång, olika stora dataunderlag och så vidare men till slut inkluderades 254 studier som publicerats mellan 1961 och 2003 varav 21 studier var för lungcancer och nuvarande rökare och 20 studier för lungcancer och före detta rökare. Just före detta rökare är för övrigt en sådan där faktor som kan vara mätt på väldigt olika sätt i studier. Vissa anger hur länge och vissa bara ”former” utan vidare konkretisering.

Den sammanlagda riskökningen för de som rökte under tiden då datan sammanställdes var i den här meta-analysen en relativ risk på 8.96 i genomsnitt och med ett 95 procents konfidensintervall på 6.73 till 12.11. För de som rökt tidigare (vilket alltså tyvärr kan vara en mix av tio års och en veckas rökstopp) var samma siffror 3.85 (2.77 till 5.34). P-värdet i båda fallen var <0.001. När man pratar om relativ risk är allting över 1 betraktat som överrisk och allting under 1 som underrisk. Och decimalerna över eller under 1 betyder sedan hur många procent risken betraktas som, statistiskt sett, ökad eller minskad. Detta betyder alltså att den som röker har en 796 procents ökad risk för lungcancer enligt den här meta-analysen! Och med 95 procents ”confidence” (finns ingen bra svensk översättning på det ordet i det här sammanhanget) ligger alltså ”den sanna” riskökningen någonstans mellan 573 procent och 1111 procent. Ni kan själva räkna ut samma siffror för de som då slutat att röka. Figurerna här under visar fyra av cancerformerna, däribland lungcancern:

Här kan du se alla inkluderade studier för fyra av cancerformerna i meta-analysen, där lungcancer är C34 (1). Som du ser är risken ökad för alla fyra men framför allt för lungcancer där riskökningen är enorm!

Tar vi den andra meta-analysen som jag letat upp så var det en jättestor sammanställning över dödsrisker i USA som kopplas till olika livsstilsfaktorer (kost, alkohol, fysisk aktivitet och rökning) och surrogatmarkörer (LDL-kolesterol, HDL-kolesterol och blodtryck exempelvis) för sjukdom (2). Här såg man en relativ risk för lungcancer på 21.3 för rökande män och 12.5 för kvinnor. Vidare konkluderade man också att rökning var ansvarigt för cirka 467 000 dödsfall (95 % konfidensintervall på 436 000 – 500 000) i den totala datan och detta fördelat på 248 000 (95 % konfidensintervall på 226 000 – 269 000) för män och 219 000 (95 % konfidensintervall på 196 000 – 244 000) för kvinnor.

Med andra ord verkar det som att rökning kan vara än mer skadligt för män. Samtidigt visar den mesta forskningen att män generellt sett lever ett mer risktagande liv på flera sätt (våld, bilkörning, mat, alkohol etc.) som inte alltid är 100 procent kontrollerat för. Men med tanke på olika hormonella förutsättningar finns förmodligen direkt fysiologiska förklaringar också. Dock tänker jag inte gå djupare på det här. Rökning var även en trolig orsak till 395 000 av alla hypertonidiagnoser. Det sistnämnda är värt att nämna därför att när riskökningen av surrogatmarkörer beräknas får man aldrig glömma att just rökningen är en starkt bidragande orsak, förmodligen den starkaste orsaken, till försämringar av såna värden också. Men då är vi inne på andra sjukdomar än lungcancer och det är ju lungcancers relation till rökning som jag vill titta på just i den här texten.

Slutkommentar om rökning och lungcancer

Kontentan av de två nämna artiklarna är förmodligen ganska klar; rökningens relativa riskökning på lungcancer är enorm! Att man då uttalar sig i termer av ”rökning orsakar lungcancer” trots att man inte kan backa upp det med interventionsstudier är alltså inte så konstigt. Dessutom är mekanismerna för ett sådant orsakssamband väldigt tydliga. Ytterligare en faktor som gör rökningen mer enkel att förklara kausalt är att det i högre utsträckning än kostfaktorer är en fråga om ”av och på”.

Självklart röker människor olika mycket, självklart har man olika genetiska förutsättningar och givetvis finns skyddande faktorer och fler saker som komplicerar det hela men faktum kvarstår att det är en relativt enkel sak att kontrollera. Till skillnad då från mättat fett som exempel. Eller kött som vi ska titta på nu. Där kan man förstås vara vegetarian men det är fortfarande så att en köttfri kost sällan innebär potatis och sås och inget mer, eller hamburgare utan själva burgaren men allt annat konstant. Köttet ersätts med andra saker som ju i sig påverkar kroppen och kanske påverkar kroppen på ett positivt sätt till och med. De rätterna som äts av vegetarianer kanske i hög utsträckning också är nyttiga i övrigt dessutom.

Kort sagt så är rökningen en mycket mer standardiserbar livsstilsfaktor än fruktintag, fiberintag, mättat fett och så vidare. När vi nu har fått ett hum om vilka jättelika siffror det rör sig om i frågan om rökning och lungcancer ska vi titta vidare på den statistiska riskökningen för kolorektalcancer och konsumtion av rött kött.

Rött kött och kolorektalcancer

Då tar vi en titt på kött. Först och främst har vi den jättestora sammanställningen av fysisk aktivitets och kostens inverkan på olika cancerformer som publicerades av från World Cancer Research Fund och American Institute for Cancer research från 2007 (3). Den rapporten har jag tagit med i andra av mina inlägg och den berörde förstås även rött kött. Faktum är att just rött kött och kolorektalcancer var en av de få kostfaktorerna som ansågs ge ”convincing evidence” som är det starkaste. Processat kött avråds man att äta helt i den rapporten och högst 500 gram i veckan av oprocessat rött kött. Rapporten skriver på sida 121:

The summary effect estimates were 1.43 (95% confidence interval (CI) 1.05–1.94) per times/week and 1.29 (95% CI 1.04–1.60) per 100 g/day, respectively (figures 4.3.2 and 4.3.3). There was moderate heterogeneity in the former analysis and low heterogeneity in the latter. A dose-response relationship is apparent from cohort data (figure 4.3.4). These data are supported by a recently published metaanalysis of 15 prospective studies, which reported a summary effect estimate of 1.28 (95% CI 1.18–1.39) per 120 g/day. (3)

Som ni ser fann man alltså en genomsnittlig riskökning på 1.43 när det röda köttet beräknades som antal portioner i veckan och 1.29 när man beräknade 100 gram per dag. Konfidensintervallen ser ni också, 95 procent som vanligt, och de var 1.05-1.94 respektive 1.04-1.60. Det är alltså rejält vida konfidensintervall som ni ser. Och den lägsta siffran är i båda fallen väldigt nära 1.

Angående den sista meningen så hänvisar man till en specifik studie som då vara ganska nypublicerad.  Det är en svensk artikel som tittat på prospektiva kohortstudier med både processat och oprocessat kött och antalet studier med oprocessat kött var, som ni kan se i citatet ovan, 15 stycken (4). Studier med enbart ”total meat”, som innebär både fisk och fågel, exkluderades och de inkluderade var i övrigt studier som publicerats efter två tidigare meta-analyser i samma ämne, en från 1998 och en från 1999. Så med andra ord inkluderade de här svenska forskarna studier i ämnet från åren som de tidigare meta-analyserna inte ”snappat upp”. Det blev ett spann från 1994 till och med 2006.

Resultatet visade att alla studierna visade på en ökad risk ju mer rött kött som konsumerades. Den sammantagna riskökningen var 1.28 (95% konfidensintervall på 1.18–1.39) för de som åt mest rött kött jämfört med de som åt minst. Efter en mer noggrann kontroll för vissa confounders blev inte resultatet särskilt förändrat, då blev det 1.29 (95% konfidensintervall på 1.09–1.53) och man fann ingen stark evidens för publication bias heller.

Det sistnämnda betyder att man analyserar huruvida det finns en tendens att studier som publiceras oftare ger ”ett riktigt resultat” jämfört med nollresultat. Det finns nämligen ett problem i forskning att nollresultat inte publiceras i samma utsträckning av tidskrifterna trots att nollresultat är precis lika värdefulla och viktiga. Värt att nämna är att man fann en trend mot publication bias för det processade köttet i den här meta-analysen och faktum är att just här var siffrorna lägre för intag av processat än oprocessat. Skillnaden i dos-responsalysen är dock svårare att se för där utgick man från 30 gram istället för 120 gram vilket gör jämföreslen svår. I dos-responsanalysen för det oprocessade köttet blev dock resultatet (som ni också ser i citatet här ovan) 1.28 (95% konfidensintervall på 1.18–1.39) för varje ökning av 120 gram per dag.

En annan, nyare, meta-analys om samma sak genomfördes av brittiska forskare använde sig av samma sökstrategi som den tidigare refererade cancerrapporten och tittade på studier mellan 1966 och mars 2011 (5). Jag tänker inte gå in särskilt ingående på den här utan nöja mig med att ta upp resultaten som i det här fallet var en analys av 42 artiklar från 24 prospektiva studier, mestadels kohortstudier. Här såg man en slutgiltig relativ risk för oprocessat kött och kolorektalcancer på  1.10 (95% konfidensintervall på 1.00 – 1.21) i den gruppen som konsumerade mest jämfört med minst. En 10-procentig ökning alltså. Intaget i gruppen som hade högst intag var 197 gram per dag och det lägsta intaget var 26 gram per dag. I dos-responsanalysen kom man fram till att 100 grams ökning innebar en relativ risk på 1.17 (95% konfidensintervall på 1.05 – 1.31). Med andra ord var den här meta-analysen den som gav lägst riskökning hittills.

Slutkommentar om rött kött och kolorektalcancer

Precis som med rökning och cancer finns det många fler sammanställningar av forskning, och meta-analyser av resultaten, när det handlar om kött och olika cancerformer (och andra sjukdomar också för den delen). Men jag nöjer mig med de här eftersom jag helt enkelt bara vill visa på vilka siffror man kommit fram till. Och som ni ser är ju de faktiska siffrorna extremt mycket lägre än för rökning och lungcancer. Rött kött kan mycket väl ha en kausal inverkan på utvecklingen av kolorektalcancer, att helt vifta bort det bara för att det handlar om epidemiologisk data är ju lika absurt som att konstatera att ”så här är det, punkt slut” baserat på samma data. Men förhoppningsvis kan du själv se hur extremt stor skillnad det är i uttalandet att ”rökning orsakar lungcancer” jämfört med att ”kött orsakar kolorektalcancer”. Och det är det perspektivet jag tycker att man måste ha när man diskuterar såna här saker.

Slutord

Poängen med just den här artikeln har inte att varken kartlägga evidens för det ena eller det andra eller att gå särskilt djupt in på studier utan snarare att ställa de här två exemplen mot varandra för att visa i konkreta siffror vad ”ökar risken för cancer” kan betyda i olika sammanhang. Jag utesluter som sagt inte den kausala faktorn men det vi alla kan se är att den är väldigt liten jämfört med rökningens enorma riskökning för lungcancer. Addera då till detta att kött är näringsrikt och proteinrikt och att det, som jag redan påpekat, är mycket svårare att veta hur mycket som faktiskt köttet står för i de här resultaten med tanke på hur svårt det är att standardisera kostdetaljer i epidemiologisk forskning.

Vad jag vill med denna artikel är alltså varken att visa att ”kött orsakar cancer” eller att ”cancerrisken med kött är trams” även om jag tror att man kan läsa den på båda sätten beroende på vad man vill se.  Nej min poäng är som sagt att bara påvisa vad siffror i epidemiologisk forskning faktiskt kan ligga på när det gäller en kost- och sjukdomsfaktor som anses vara övertygande. Jag skulle själv aldrig säga rakt ut att rött kött är en orsak till kolorektalcancer, så mycket törs jag inte påstå utifrån den evidens som finns. Däremot törs jag påstå att rökning är en direkt kausal, och betydande, orsak till lungcancer. Hamnar du någon gång i en diskussion på internet där någon kategoriskt tala om riskökningar hit och dit med olika kostfaktorer så kan du ju länka den här texten till den personen för lite perspektiv. 😉

/Nicklas

1. Gandini S et al. Tobacco smoking and cancer: a meta-analysis. Int J Cancer. 2008 Jan 1;122(1):155-164.
2. Danaei G et al.The preventable causes of death in the United States: comparative risk assessment of dietary, lifestyle, and metabolic risk factors. PLoS Med. 2009 Apr 28;6(4):e1000058. doi: 10.1371/journal.pmed.1000058.
3. World Cancer Research Fund InternationalAmerican Institute for Cancer Research. Food, nutrition, physical acitivity and the prevention of cancer: a global perspective ; a project of World Cancer Research Fund International. Washington: AICR; 2007.
4. Larsson SC, Wolk A. Meat consumption and risk of colorectal cancer: a meta-analysis of prospective studies. Int J Cancer. 2006 Dec 1;119(11):2657-2664.
5. Chan DS et al. Red and processed meat and colorectal cancer incidence: meta-analysis of prospective studies. PLoS One. 2011;6(6):e20456. doi: 10.1371/journal.pone.0020456.

18 thoughts on “Rökning, köttätande och cancer – perspektiv på riskökning

  1. Tack för en utmärkt artikel!

    De två riskökningarna i ditt exempel är som att jämföra misstänkt snatteri med dokumenterat massmord – viktigt att få rätt perspektiv på riskerna.

    När man jämför riskökningar generellt kan man ju även väga in riskernas absoluta värden. En riskökning från 5 till 10 procent får väl anses allvarligare än en riskökning från 0,1 till 1 procent, trots att den senare innebär en större procentuell ökning.
    Denna aspekt är väl emellertid knappast relevant i ditt exempel.

  2. Daniel:
    Tack Nicklas, mycket lärorikt!

    Liljeros:
    Tack för ett väl balanserat slutord!

    Tack. 🙂

    Tomas:
    Tack för en utmärkt artikel!

    De två riskökningarna i ditt exempel är som att jämföra misstänkt snatteri med dokumenterat massmord – viktigt att få rätt perspektiv på riskerna.

    När man jämför riskökningar generellt kan man ju även väga in riskernas absoluta värden. En riskökning från 5 till 10 procent får väl anses allvarligare än en riskökning från 0,1 till 1 procent, trots att den senare innebär en större procentuell ökning.
    Denna aspekt är väl emellertid knappast relevant i ditt exempel.

    Hej Tomas och tack för det! Det du säger är väldigt viktigt. Den absoluta risken är alltid värd att ta i beaktande och fundera över. Precis som du säger är det dock inget som har med just detta att göra eftersom det är den relativa risken man använder sig av i statistik. ”Problemet” är nog att man inte riktigt pratar samma språk så det som en forskningstränad person menar med ordet ”risk” kan hos en annan person uppfattas just som absolut risk. ”Risken” är ju alltid 1/6 att man få en specifik siffra på en träning, i absoluta termer. ”Risken” att tärningskastexperimenterande människor är nördar är nog också högre men då är det relativ risk. 😀

  3. Det talas mycket om att rökning orsakar lungcancer, och det är sant, cirka 80 % av alla lungcancerfall är kopplade till rökning. Men vad som är ännu viktigare är att det finns flera tiotals cancerformer, och rökning är negativt för dem alla enligt de cancerforskare jag har talat med, både de som ägnar sig åt grundforskning och de som arbetar inom epidemiologi.
    ”Alla” vet att rökning och lungcancer hänger ihop, och att lungcancer är svårbehandlad, men rökning är faktiskt värre än så.

  4. Rolf:
    Det talas mycket om att rökning orsakar lungcancer, och det är sant, cirka 80 % av alla lungcancerfall är kopplade till rökning. Men vad som är ännu viktigare är att det finns flera tiotals cancerformer, och rökning är negativt för dem alla enligt de cancerforskare jag har talat med, både de som ägnar sig åt grundforskning och de som arbetar inom epidemiologi.
    ”Alla” vet att rökning och lungcancer hänger ihop, och att lungcancer är svårbehandlad, men rökning är faktiskt värre än så.

    Vet inte om du har läst inlägget men jag nämner ju det där. Och i ena bilden finns ju fler cancerformer med. Att jag begränsade mig till lungcancer har ju med inläggets syfte att göra. Det är jämförelsen mellan två livsstilsvanor och en specifik cancerform som är det primära.

  5. Jag tittade lite på figurerna till en av studierna (2). Om jag förstår det rätt så är den relativa riskökningen för högt systoliskt blodtryck 7,11 för de med högt saltintag. Det är ju en väldigt stor riskökning. Samtidigt så har i alla fall Jacob på tranastyrka.se visat på interventionsstudier som visat på att salt inte leder till ökat blodtryck. Har ni några kommentarer kring det?

  6. Hur ser kolerationen med kolorektal cancer ut i studier där rött kött /animalisk föda är utesluten? är resultatet liknande eller skiljer det sig?
    Undrar om ni har kollat hur stor skillnaden är eller om det inte är en märkbar skillnad.
    Vore intressant att veta. 🙂

  7. Simon:
    Hur ser kolerationen med kolorektal cancer ut i studier där rött kött /animalisk föda är utesluten? är resultatet liknande eller skiljer det sig?
    Undrar om ni har kollat hur stor skillnaden är eller om det inte är en märkbar skillnad.
    Vore intressant att veta. :)

    Jag förstår faktiskt inte frågan. Det finns inget sådant samband för vegetarisk kost om det är det du undrar. Det är rött (främst processat) kött som konsekvent associeras med kolorektalcancer. Du får ursäkta om jag är korkad men jag begriper verkligen inte frågan. 😛

    /Nicklas

  8. Nicklas: Jag förstår faktiskt inte frågan. Det finns inget sådant samband för vegetarisk kost om det är det du undrar. Det är rött (främst processat) kött som konsekvent associeras med kolorektalcancer. Du får ursäkta om jag är korkad men jag begriper verkligen inte frågan.

    /Nicklas

    Frågan är hur hög den relativa risken för att få kolorektalcancer är om man utesluter rött kött från kosten.

    I den sista delen kom man fram till att riskökningen var 1.17 per 100g ökning av rött kött, 10% ökning jämfört med de som åt minst 26g och de som åt mest 197g.

    Hur ser då risken ut att kunna få kolorektalcancer om man har uteslutit rött kött från kosten, för risken blir ju aldrig 0%, för de som hade minst risk för kolorektalcancer var 1.05 som åt minst av rött kött som jag förstått det. Då är väl den relativa risken minst 1.05 / 5% för de som inte äter rött kött då eller har ett väldigt lågt intag av rött kött? eller har jag tolkat det fel då?

    Ur texten:
    I dos-responsanalysen kom man fram till att 100 grams ökning innebar en relativ risk på 1.17 (95% konfidensintervall på 1.05 – 1.31). Med andra ord var den här meta-analysen den som gav lägst riskökning hittills.

    🙂

  9. Simon: Frågan är hur hög den relativa risken för att få kolorektalcancer är om man utesluter rött kött från kosten.

    Jaha okej. Ja eftersom den ökar när en öter kött så kommer den ju minska när en utesluter kött. Det är ju det som relativ risk handlar om, dvs. risken för x givet y relativt z. Om z då i det här fallet är en vegetarisk kost och y en köttrik kost så innebär ju den relativa riskökningen köttrik kost (y) relativt vegetarisk kost (z). Omvänt kommer då den vegetariska kosten inneböra en negativ relativ risk.

    En jättesnabb sökning bara för att hitta ett exempel tog mig till den här (notera att det mycket väl kan vara en skitstudie, jag tog den enbart för exemplets skull): http://www.karger.com/article/fulltext/337301

    ”The mortality from ischemic heart disease was significantly lower in vegetarians than in nonvegetarians (RR = 0.71; 95% CI, 0.56–0.87). We observed a 16% lower mortality from circulatory diseases (RR = 0.84; 95% CI, 0.54–1.14) and a 12% lower mortality from cerebrovascular disease (RR = 0.88; 95% CI, 0.70–1.06) in vegetarians compared with nonvegetarians. Vegetarians had a significantly lower cancer incidence than nonvegetarians (RR = 0.82; 95% CI, 0.67–0.97).”

    Som du ser är ”Relative risk ratios” under 1, det betyder att risken är lägre. För cancerincidens ser du även att den är statistiskt signifikant lägre (eftersom konfidensintervallet inte skär värdet 1), 18 procent lägre närmare bestämt.

    Var det svar på frågan? Vi kan alltså anta att om du undersöker köttfri kost på populationsnivå jämfört med en omnivorisk kost så kommer du få ett riskvärde som är negativt för den köttfria kosten, dvs. en antydan till riskreduktion snarare än riskökning.

    /Nicklas

  10. Du nämner lite data för den absoluta risken för rökning.
    Vad är den absoluta risken med rött kött?
    Den relativa risken är ju per definition ”bara” relativ!

  11. Jag har för mig att livstidsrisken för kolorektalcancer är cirka 6%, så en 20% riskökning ökar absoluta risken cirka 1.2%.

  12. Så rökning står för:
    467 000 dödsfall.
    Det är en ökning med 0.15% (givet 321 miljoner i USA).
    Om dem absoluta risken ökar med 1.2% så är det 3.8 miljoner.
    Om kolorektalcancer har en dödlighet på 12% är det med andra ord fler dödsfall för
    kött än cancer (endast pga kolorektalcancer).

    Har jag räknat rätt?
    Rätta mig gärna om jag har fel!

  13. johan:
    Jag håller med om att rökning är mycket värre än rött kött.
    Dock tycker jag en absolut risk på 1% är långt ifrån försumbart.

    Nej det är inte försumbart, men i relation till rökning så är det inte så mycket trots allt.
    Livstidsrisken för cancer är ungefär 40%, om den då är 39 eller 41% beroende på lite saker man äter så kan jag förstå om man kan tycka att det är värt risken.

Lämna ett svar

E-postadressen publiceras inte. Obligatoriska fält är märkta *