Frukost & hjärtsjukdom – Att tolka epidemiologi

Igår hade jag ett nytt rekord när det gäller mejl och meddelanden från läsare som ville att jag skulle kommentera studien som man skrivit om i en rad tidningar igår. Studien / tidningsartiklarna handlade om att risken för hjärtsjukdom ökar om du missar eller hoppar över frukost.

Jag slängde först ut en kort kommentar kring det hela på Twitter och Facebook och jag hade egentligen inte tänkt göra mer av det hela eftersom jag tyckte att det jag skrev där var tillräckligt. Rubrikerna är helt enkelt baserat på osäker epidemiologisk data och siffran 30 procent som återges i tidningarna är inte korrekt.

Sen jag la upp min lilla notis har det dykt upp lite blogginlägg kring studien som försökt tona ner studiens betydelse men överlag tycker jag att de är ungefär lika faktaspäckade som själva artikeln i sig. Det är med andra ord mer ”skrika tillbaka” än försök att berätta vad som verkligen brister i studien och dess upplägg som gör resultatet osäkert. Så jag tänkte att jag skriver det här inlägget lite snabbt bara för att belysa just dessa saker. För om du inte lär dig granska resultat av den här typen själv eller i alla fall lär dig känna igen möjliga eventuella brister så kommer du alltid att behöva förlita dig på vad andra säger/tycker. Detta är ju något vi alla måste till och från men ju mindre ofta desto bättre anser jag.

Jag tror morgonen är en av de bästa tiderna att äta

Innan jag börjar gå in på studien vill jag bara lägga fram att jag personligen anser att det faktiskt finns en del som talar för att morgon och mitt på dagen är den bästa tiden på dygnet att äta. Natten är sämst och det finns även lite som talar för att sena kvällar nog inte är det bästa. Detta är givetvis under förutsättningen att kosten i sig blir den samma. Äter du sämre mat för att du äter tidigare på dagen är det säkert sämre att äta tidigt.

Orsaken till att tidigare på dagen troligen är bättre är att kroppen har en dygnsrytm och med denna rytm finns variationer i flera olika hormon och miljö verkar helt enkelt mest fördelaktig från morgonen fram till tidig kväll. En studie som jag faktiskt hade tänkt skriva om för sig själv visade detta ganska väl. I studien gavs överviktiga kvinnor precis samma meny när de skulle gå ner i vikt men den ena gruppen fick äta mer till frukost och mindre på kvällen medan den andra gruppen fick motsatta direktiv (1). Resultatet blev en bättre viktnedgång för kvinnorna som åt mycket på morgonen samt större förbättring i ett par hälsovärden.

Mer av dagens kalorier på morgonen gav en större viktnedgång
Mer av dagens kalorier på morgonen gav en större viktnedgång och en större minskning i midjemått hos deltagarna i studien.

Det här är alltså en studie där man direkt tittar på kausalitet. Det enda som skilt grupperna åt har varit hur mycket av sin mat de ätit vid olika tidpunkter. Nu var ju inte deltagarna övervakade så vi vet inte om de ätit något som de inte fått men vi får i alla fall en hint om vad som händer om vi rekommenderar folk att äta mer av sin mat på förmiddagen istället för senare på dagen. I alla fall under en bestämd diet. Hur som helst, det här är en studie som säger något om orsakssamband. Det är också en väldigt intressant studie. Den publicerades bara för några veckor sen och den här har vad jag vet inte fått uppmärksamhet i någon tidning någonstans över hela världen.

Som kontrast till detta har vi då studien som igår fick rubriker i de flesta svenska tidningar och som även fått det i många internationella tidningar och andra media. Låt oss då titta på den studien.

Skippad frukost ökar risken för hjärtsjukdom med 30 procent

Studien som du fick höra mycket om i media igår är i motsats till studien här ovanför inte en studie som tittar på kausalitet, alltså om en sak orsakar en annan. Studien är istället en korrelationsstudie som försöker finna eventuella samband mellan olika livsmönster och olika hälsovärden. I det här fallet var alltså huvudfokus om det fanns något samband mellan att hoppa över frukost och hjärtsjukdom (2).

Studien inkluderade drygt 26000 amerikaner som i början av studien fick ange sina livsvanor med hjälp av olika frågeformulär. Den här studien startade 1992 och då fick deltagarna berätta när på dygnet de vanligen åt. Detta var den enda gången i studien som deltagarna fick svara på frågor kring när de brukar äta på dygnet. Personer som angav att de åt före frukost, vid frukost och mellan frukost och lunch klassades alla som frukostätare medan resten då blev de som inte åt frukost.

Deltagarnas kost undersökte man vart fjärde år i studien och denna undersökning bestod av ett så kallat ”food frequency questionnaire” där deltagarna ska kryssa i på en lista med 131 olika livsmedel hur ofta de ätit av respektive livsmedel under det senaste året. Så om du äter frukt två gånger per dag kryssar du i en ruta som säger fler frukter om dagen eller kanske 2-4 frukter om dagen. Hur frågorna är exakt varierar från formulär till formulär men det är i alla fall lite kategorier så som ”en gång i veckan”, ”en gång i månaden”, ”flera gånger om dagen” och liknande.

Den här typen av frågeformulär är väldigt vanliga i den här typen av studier men tyvärr är datan som fås inte särskilt tillförlitlig. Jag skrev om det för bara någon månad sen på Traningslara.se, Vad folk säger att de ätit stämmer inte. Så den här typen av data är inget man ska lägga någon större vikt vid.

Förutom den här informationen samlade man även in information om deltagarnas ålder, sjukdomar, om de rökte, alkoholintag, fysisk aktivitet, tid framför TVn, sömn och lite annat.

Leta statistiska samband med osäker data

Nu hade alltså forskarna en mängd information om deltagarna där vissa bitar av informationen uppdaterades efterhand medan annan information inte uppdaterades. Deltagarna som hoppade över frukost var signifikant yngre, rökte mer, arbetade oftare heltid, var ogifta, var mindre fysiskt aktiva och de drack mer alkohol.

Deltagarna följdes sedan i 16 år och man allt eftersom var det fler och fler som fick någon form av hjärtsjukdom. När de 16 åren hade gått började man sen sätta sig ner och försöka se på olika samband. Det är den här datan som vi kan läsa om i tidningar och höra om på TV-nyheterna.

I en första justering tog forskarna hänsyn till faktorerna här under när de räknade ut risken för att hoppa över frukost.

  • Kvalitén på kosten. Detta gjorde man enligt det så kallade ”Alternate Healthy Eating Index” vilket är ett sätt att försöka sätta poäng på kvaliten på kosten enligt Harvards egna kostrekommendationer.
  • Fysisk aktivitet
  • Tid framför TVn varje dag
  • Antalet timmar sömn per natt
  • Rökningsstatus
  • Civilstatus i form av gift eller ogift
  • En undersökning hos doktorn de senaste två åren
  • En familjehistorik av hjärtsjukdom

När man hade korrigerat för dessa faktorerna fann man alltså att det var 27 procent större risk för personerna som hoppade över frukost att drabbas av hjärtsjukdom.

Forskarna gjorde sen ytterligare några korrigeringar för andra riskfaktorer.

  • Diabetes
  • BMI
  • Blodtryck
  • Blodfetter

Efter dessa korrigeringar var risken fortfarande 18 procent högre hos personerna som hoppade över frukost. Denna skillnad var dock inte statistiskt signifikant vilket innebär att resultatet möjligen kan ha berott på slumpen.

Detta är intressant ur två olika synsätt. Det först synsättet är att hypotesen i den här studien och från de som säger att frukost är ett viktigt mål ju faktiskt är att det är viktigt just för att det minskar risken för bland annat diabetes, BMI, högt blodtryck och blodfetter. Så resultatet ovan kan tolkas som den andra korrigeringen innebär att du tagit bort de faktorer som missad frukost påverkar hälsan och då kan man inte längre se att missad frukost har någon inverkan.

Det andra synsättet är att det ju finns en väldig massa andra faktorer som kan påverka diabetes, BMI, blodtryck och blodfetter som inte har med frukosten att göra. Dessa faktorer tenderar ofta att komma tillsammans med andra livsstilsfaktorer så som mindre fysisk aktivitet, mer alkohol, mindre rutin i vardagen (vilket ofta hänger ihop med ingen frukost) och så vidare. Det här är också en rimlig förklaring av resultatet.

Visst har forskarna försökt att korrigera för flera kända riskfaktorer men det är väldigt sällan du kan korrigera för allt. Sättet som man samlat in data på i den här studien är dessutom en metod som är väldigt öppen för felaktig rapportering. Och de som rapporterar mest fel är oftast de med sämst livsstil och de var ju av allt att döma överrepresenterade i gruppen som hoppade över frukost.

Det är med andra ord väldigt svårt att säkert peka ut vad som orsakar vad i den här studien. Precis som det är i nästan alla epidemiologiska studier. Det här är epidemiologi och ska behandlas därefter. Om inte sambandet är solklart så ska en korrelation användas som en intressant frågeställning för att utföra fler studier. Inte som något fullständigt bevis som ska spridas ut i media över hela världen.

Summering

Det finns alltså en rad brister och ännu fler frågetecken i den här studien. Men det innebär inte att själva slutsatsen behöver vara fel egentligen. Det innebär bara att den information som finns för närvarande inte kan säga varken eller. Det kan spela roll eller så spelar det ingen roll.

Att det är negativt för hälsan att äta på natten är ganska väl visat tycker jag. Kroppen tar helt enkelt inte hand om energin på ett lika bra sätt som under dagen. Frågan är alltså om detta också gäller under olika tider på dagen? Personligen tycker jag att man tills vidare ska fokusera på att bara äta bra mat och se till att hålla vikten. För många är hoppa över frukosten ett smidigt sätt att uppnå detta och hade jag haft den livsstilen så hade jag verkligen inte ändrat något på grund av en ganska osäker epidemiologisk studie.

14 thoughts on “Frukost & hjärtsjukdom – Att tolka epidemiologi

  1. Baserat pa detta inlagg, vad tycker du om Martin Berkhans inlagg om ”late night eating”? Ni brukar ju vara overens om det mesta darfor ar detta jatteintressant om du kan besvara. Tack!

  2. Som forskare har man två ansatser att välja mellan för en kvantitativ studie av den här typen. Antingen satsar man på många replikat med konsekvensen att data blir ”suddiga”, men man hoppas på att antalet replikat korrigerar för osäkerheterna, eller så satsar man på färre replikat med mer djuplodande och ”korrekta” data. Oavsett kommer studien att lida av brister.

    Som du nämner, det är främst tidningar och lekmän som drar stora växlar på slutsatserna. I övrigt ser studien varken bättre eller sämre ut än vilken standardpublikation som helst med den typen av kvantitativ ansats. I publikationssyfte anges resultatet naturligtvis i positiv ton, dvs man diskuterar den eventuella korrelationen som att den beror på sambandet mellan frukostvanor och risken för hjärtproblem. Korrelationen skulle kunna vara en annan, men det skulle göra artikeln betydligt mer svårskriven och troligtvis svårare att publicera. Har man data som spänner över 20 år slänger man dom inte bara i sjön, man försöker skriva ihop den enklaste och mest snärtiga diskussionen man kan.

    Hörde en gång för länge sedan rådet att måltidernas storlek ska fördelas som att ”äta frukost som en kung, lunch som en drottning, middag som en fattig och kvällsmål som en kyrkråtta”. Kanske ligger något i det. Själv tror jag (märk väl, tror, inget annat) att kroppen ansträngs mer om man somnar på full mage och drar igång dagen på tom.

  3. Bosse:
    Baserat pa detta inlagg, vad tycker du om Martin Berkhans inlagg om ”late night eating”? Ni brukar ju vara overens om det mesta darfor ar detta jatteintressant om du kan besvara. Tack!

    Jag tror att när man äter är långt underordnat vad man äter. Om du tittar på studierna som Martin tar upp så är det bara en som tittat på fördelning av kalorier och fördel med senare måltider. Den studien har en del frågetecken och 20 deltagare. Studien ovan har dryga 90 och blandade inte in träning. Men det är som sagt en väldigt öppen fråga fortfarande i fall det skulle vara någon skillnad på när man äter om det fortfarande är på dagen och inte på natten.

  4. Fick de alltså inte svara på om deras kostvanor ändrats med tiden?

    Jag märker tex själv att jag åt mer sällan frukost innan mina barn föddes, nu tar vi oss tiden på morgonen att se till att barnen får en bra start på dagen och då äter jag frukost själv.

  5. Stefan:
    Fick de alltså inte svara på om deras kostvanor ändrats med tiden?

    Jag märker tex själv att jag åt mer sällan frukost innan mina barn föddes, nu tar vi oss tiden på morgonen att se till att barnen får en bra start på dagen och då äter jag frukost själv.

    De fick ju fylla i samma formulär vid flera tillfällen. Då går det att analysera förändringar. Eller iaf uppgivna förändringar.

  6. Henrik Svedlund: De fick ju fylla i samma formulär vid flera tillfällen. Då går det att analysera förändringar. Eller iaf uppgivna förändringar.

    Ok, det var ju bra att veta. Jag blev lite fundersam när Jaocb skrev:

    Detta var den enda gången i studien som deltagarna fick svara på frågor kring när de brukar äta på dygnet.

  7. Stefan: Fick de alltså inte svara på om deras kostvanor ändrats med tiden?

    Nej, just när på dagen de vanligen åt svarade de endast på en gång och det var i början av studien.

    Vad de åt fick de däremot fylla i flera gånger.

  8. Tack för klargörandet, så förändrade matvanor under studien framgår inte i annat än om de åt annorlunda mat, men en gång frukosthoppare alltid frukosthoppare.

  9. Om man tänker på att det engelska ordet ”breakfast” betyder att bryta fastan så kanske det inte spelar så stor roll när man gör det, bara att man gör det för förr eller senare behöver man ju äta. Sen mår många illa på morgonen och då är det kanske inte så lämpligt för dem att äta. Jag själv kan äta biffar med sås en sekund efter att jag har vaknat, men det är kanske inte så lämpligt det heller.

  10. En lustig sak med frukost är att många äter ungefär samma frukost varje morgon, vilket man sällan gör med andra rätter. Dessutom brukar den väl inte ha samma sammansättning som lunch och middag, utan gissningsvis mer kolhydrater? (om man inte är engelsman och äter bacon, grisfötter samt äggröra till frukost – maten var inte det jag minns med den största glädjen från när jag jobbade i England)

  11. I likhet med många andra epidemiologiska studier så talar detta emot intermittent fasta (eller förlängd fasta, som det snarare bör kallas). Som nämns ovan så beskriver ju epidemiologiska studier bara ett spontant livsmönster. Intermittent fasta är ju oftast en planerad och delvis restriktiv ”diet” med medvetna livsmedelsval. Dessa skillnader gör att resultaten inte är speciellt överförbara.

  12. Hade inte sett den där ”frukost vs middag”-studien, mycket intressant. Har sett att viss kritik mot den här studien gällde att den var kortsiktig och bara undersökte kvinnor, hittade dock en tidigare studie av samma grupp där de hade ungefär samma upplägg (stor kolhydratrik vs liten kolhydratfattig frukost) men med fler deltagare av båda kön och längre uppföljningstid. Skillnaden efter 8 månader är rätt slående.

    Meal timing and composition influence ghrelin levels, appetite scores and weight loss maintenance in overweight and obese adults
    http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0039128X11003515

Lämna ett svar

E-postadressen publiceras inte. Obligatoriska fält är märkta *