BMI och dödlighet – övervikt förlänger livet?

Du kanske har sett inslag i nyheter och artiklar i media om en ny studie som antyder att överviktiga människor lever längre? I Aftonbladet slog man upp nyheten med titeln ”Sluta späka dig – och lev längre”, Vetenskapsradion hade ett inslag  med den lite osexigare titeln ”Övervikt inte bara av ondo” och Nyheter24 skrev ”Extrakilon får dig att leva längre”.
Som vanligt när forskning med lite säljande resultat publiceras sker två saker: 1) media (i synnerhet kvällspress) slår på stora trumman och 2) kommentarsfälten på internetsidor fylls av kommentarer från folk som häver ur sig de allra mest oinsatta och löjliga kommentarerna om forskare/forskning och ”det här visste vi väl redan!?” med mera. Så jag försöker väl balansera två ytterligheter här och beskriva studien samt diskutera fynden 🙂

Studien – BMI och livslängd

Jag har skrivit ganska mycket om meta-analyser på sistone och anledningen till det är helt enkelt att de säger så mycket mer än enskilda studier. Även detta är en meta-analys och systematisk litteraturöversikt där forskarna tittat på forskning om dödlighet och under- normal- eller övervikt mätt genom BMI. Artikeln är publicerad i Journal of the American Medical Association (JAMA) och har titeln ”Association of All-Cause Mortality With Overweight and Obesity Using Standard Body Mass Index Categories: A Systematic Review and Meta-analysis” (1) och dess resultat har som sagt fått en hel del uppmärksamhet.
Vad man har gjort är att man under september 2012 samlat ihop artiklar från databaserna PubMed och EMBASE för prospektiva kohortstudier som använt sig av BMI som ett baselinemått och all-cause mortality som utfallsmått. Prospektiv studie innebär att man följer deltagarna in i framtiden.
Prospektiva kohortstudier kan aldrig påvisa kausalitet lika starkt om välkontrollerade kliniska prövningar men det är den typ av epidemiologiska studier som har högst evidensvärde (mer läsning om det här). Baselinemått betyder mätvärdet vid studiens början, de/det mått man har som bas, och all-cause mortality betyder helt enkelt död i alla former snarare än att specifikt titta på exempelvis hjärtinfarkt eller lungcancer. Så först i de här studierna mätte man alltså deltagarnas BMI och sen följde man dem under några år för att se om, och i så fall när, de gått bort.
Studierna som inkluderades hade dock inte exakt samma definitioner på gränserna för BMI, vissa hade mellan 20 och 25 och andra hade det officiella 18.5 till 25 för normalvikt. Vidare fanns en inkonsekvens i det att vissa studier utgick från självrapportering och i andra studier från mätningar. Och naturligtvis är det sistnämnda alltid att föredra eftersom folk ofta inte är helt ärliga eller inte känner till sin egen längd/vikt och uppskattar.
Studierna gicks igenom oberoende av tre forskare och man plockade bort rökare och sjuka människor från beräkningen, båda dessa två aspekter är viktiga för resultatens validitet (att man verkligen hittar det man letar efter med sina verktyg). Vad som sedan är ”sjuka” framgår inte riktigt, forskarna skriver att de tog bort resultat från ”those without the health condition” men inte mer exakt än så.

Resultat – risken minst för överviktiga

Efter att ha exkluderat en rad studier i resultaten från både EMBASE och PubMed så fick forskarna ihop 97 studier för statistisk analys till sist. Totalt innebar detta cirka 2.88 miljoner deltagare och cirka 270 000 dödsfall! Det är en jätteanalys man gjort här med andra ord.
Vad man såg i meta-analyserna var att människor med övervikt, dvs BMI över 25 men under 30 hade en något lägre mortalitet än gruppen med lägre normalvikt enligt BMI. Deras risk att dö var alltså något lägre. I tabellen här under ser ni resultaten rapporterat som Hazard Ratio (HR) och som ni själva kan se så är HR under 1 i alla åldrar men starkast för människor över 65 år. För gruppen ”Mixed Ages” i självrapporterad BMI är resultatet dock inte signifikant eftersom konfidensintervallet (95 %) överstiger 1 (0.93-1.03).
Den genomsnittliga siffran för alla åldrar är en fyraprocentig riskminskning i självrapporterat BMI och en sjuprocentig riskminskning för den uppmätta. Ni ser också i tabellen hur riskerna för att dö ökar ju fetare man är därutöver, dvs en stigande riskökning för de olika graderna av fetma. För gruppen BMI över 30 men under 35 är resultaten inte signifikanta. Kort sagt så visar alltså resultatet på en mycket liten men ändå signifikant riskreducering för de lite överviktiga människorna.

Är BMI ett dåligt mått?

Mitt svar på den frågan kanske förvånar vissa eftersom BMI är ett mått som brukar få väldigt många att snabbt påtala dess oduglighet, oftast genom att säga något i stil med att ”BMI tar inte hänsyn till muskelmassa!” och det är förvisso sant. Men det är ju inte direkt som att forskare är omedvetna om det och missar att ta det i beaktning när de utformar sin forskning.
På populationsnivå anser jag fortfarande att BMI är ett väldigt lämpligt mått för att snabbt se om det finns folkhälsoproblem och även i den här studien kan vi ju se att sambanden finns i de fetaste grupperna men vi kan även anta att lågt BMI sammanfaller med en riskökning. Om sedan läkare ordinerar fetmabehandling till en rippad kroppsbyggare (jag har ännu aldrig hört talas om att det skett i verkligheten) så är det fråga om en ytterst inkompetent läkare och inte en fråga om ett dåligt mätvärde. En skruvmejsel är inte ett dåligt verktyg bara för att någon försöker snickra ihop en lekstuga med skruvmejseln.
Ett exempel kan vara en population på 500 000 människor. Om det är så att 300 000 har ett BMI över 30 där och ytterligare 50 000 har över 35 så kan man absolut dra slutsatsen att det finns ett möjligt överviktsproblem i populationen. Och har man dessutom jämförande statistik från tidigare kan man se på eventuell förändring över tid.
Sannolikheten att det skulle vara hundratusentals muskelknuttar med under 10 procent kroppsfett är inte särskilt stor. De som har en väldigt stor muskelmassa kommer ju förstås placeras i samma grupp som feta människor men det påverkar inte resultatet i sin helhet, de muskelknuttarna är slumpmässiga fel och inte systematiska fel om man ska prata statistikspråk.
Kort sagt så är BMI är lämpligt mått om det används på rätt sätt. Ett systematiskt fel blir det först när måttet verkligen används fel eller om det är så att gränserna är satta på ett sätt som inte fångar in den riktiga risken.
Vad jag tycker att den här studien ger oss att fundera på är om verkligen BMI-gränserna är så bra satta. Kanske är det inte så illa att ha BMI 26 exempelvis? Det finns väldigt mycket moralism och stigmatisering involverat i frågor om kroppsvikt och en väldigt enkelriktad syn på hur viktigt det är att gå ned i vikt.
Tittar man på den data som man har i den här artikeln ser man också att anledningen till att det inte är bättre livslängd i gruppen med normalvikt så är det för att livslängden är kortare i det nedre spannet och att det alltså drar ner totalsiffrorna för den gruppen. De med BMI omkring 18,5-22 drar alltså ner värdena. Kanske är gränserna för normalvikt inte helt representativa på en populationsnivå och därför kanske borde höjas en eller två steg?
Jag tycker alltså att diskussionen om BMI som mått snarare bör handla om dess gränser snarare än dess värde överhuvudtaget.

Fler viktiga aspekter

En annan viktig sak med den här studien är att den ger tydligt, svart på vitt, vad ”alla redan vet”; att BMI inte är ett slutgiltigt mått utan måste ses som en del i en helhetsbild. Vad jag menar är att statistiska samband ibland används för att ta beslut i olika frågor (försäkringsbolag exempelvis) och vill man argumentera emot lite för lättvindigt beslutsfattande baserat på ”riskerna med övervikt” så har man här ett väldigt starkt argument för att uppmana till is i magen. Men det bygger som sagt lite på vilka gränser vi har också, flyttas de lite uppåt som jag redan varit inne på kanske man hamnar lite närmare ”sanningen”?
Ytterligare fördelar med denna studie är att vi har ännu mer på fötter i fråga om viktnedgångens egenvärde för människor med övervikt. Ibland upprepas det som ett mantra att ”viktnedgången i sig är så viktig att det inte spelar någon roll hur man lyckas med det” och jag tror absolut att det är korrekt när vi pratar om riktigt feta människor. Och det finns ju massor av forskning som visar hur en rejäl viktnedgång på exempelvis VLCD-kurer eller genom fetmakirurgi har direkta effekter på hälsan för feta personer.
Men att oförsiktigt säga det om och om igen kan även ”smitta av sig” på den som bara har lite extra fett på kroppen och i det fallet kan absolut en livsstilsförbättring vara mer värd än en snabb bantningskur. I synnerhet om fettet sitter på rumpa, lår, lite plufsighet i ansiktet och så vidare. Vet man att man har mycket fett i buken och/eller levern är det ju dock viktigt att reducera det fettet, oavsett vilket BMI man har.
Man måste också vara väldigt försiktig med övertolkningar av studien men tanke på att sjuka människor plockats bort. Eftersom metabola sjukdomar med stor sannolikhet är vanligare bland de med övervikt och fetma så kan det ju tolkas som att den statistiska sjukdomsrisken inte är högre bara för att dödsrisken inte är högre. Så glöm aldrig att vi redan på förhand diskuterar överviktiga utan överviktsrelaterad sjuklighet.
Men återigen, det är BMI som sådant man har undersökt och därför är justeringen korrekt att göra. Det finns ingen motsättning i att ta de här resultaten på allvar och samtidigt acceptera att man i regel inte blir fet om man dessutom inte lever ganska ohälsosamt. De två faktorerna kan vara helt oberoende av varandra men i praktiken går de ofta hand i hand så det är ju inget som säger att man ska fortsätta leva stillasittande och med taskiga matvanor om man nu gör det.

Vad kan resultaten bero på då?

Ja bortser vi från det ovan nämnda faktorerna, att redan sjuka individer justerats bort och att inklusionen av de individerna alltså mycket väl kunde ha gett oss en annan helhetsbild, så diskuteras exempelvis det faktum att övervikt kan tänkas skydda när man blir sjuk. Är man gammal och skör är det ju ännu mer värdefullt med fett på kroppen för dels kan man avmagra kraftigt men risken för att ramla ökar även den och ett rejält lager fett skyddar ju förstås om man ramlar omkull. Nu har man ju justerat just för sjukdom i den här artikeln men en fullständig korrigering är omöjlig att göra, det är svårt nog i den enskilda studien och ännu svårare i en sammanställning av nästan 100 studier. Så sannolikheten för överlevnad vid sjukdom kan åtminstone vara en förklaring i vissa fall.
I relation till den här artikeln har två av JAMA’s redaktörer skrivit en kort artikel (2) som dels tar upp faktorer som BMI som mått på hälsa och hur BMI ensamt visar väldigt lite på kroppsmassan i samma population, lite det som jag varit inne på alltså. Men de visar även att i gruppen med normalvikt är dödsrisken högre från 18.5 till 22 jämfört med över 22 till och med 25, och att de tillsammans ger en lite högre risk för mortalitet än vad övervikt ger. Men att detta alltså inte gäller för 22 till och med 25. Det ger ju lite stöd till min tes att man kanske har lite felaktiga gränser snarare än att verktyget i alla sammanhang är dåligt.

Lite vidare tips

Slutligen några små tips. Man har diskuterat den här studien i Vetenskapsradion i P1 också, ett inslag med namnet ”Inget avlatsbrev för överviktiga” vilket är en titel jag inte riktigt gillar eftersom det får det att låta som om övervikt är ”syndigt” eller dylikt. Men oavsett vilket så är det inslaget ganska bra tycker jag.
Det tar upp lite om hälsa utöver antal år, att leva frisk kontra länge, men även mer kritiska frågor angående studien. Varav vissa jag tagit upp här. Vidare så kan man faktiskt se en intervju med huvudförfattaren som berättar om studien här på JAMA’s hemsida. Den här tjänsten med tidskrifternas små videos av forskare som publicerat i tidskriften blir alltmer vanligt och är jättebra tycker jag.

Slutord

Även om kopplingen mellan BMI och hälsa redan är känt som förenklat, och ibland fullständigt felaktigt, så är det dock något som fungerar bättre på befolkningsnivå. Men nu ser vi faktiskt att det BMI som anses vara övervikt inte alls verkar innebära en ökad dödsrisk, kanske till och med lite lägre i vissa fall! Det sistnämnda ska vi låta vara osagt men tack vare den här jättestudien tycker jag att vi ska vara väldigt försiktiga med att prata om övervikt som dåligt i sig och inte uppmana lite överviktiga människor till viktnedgång om de mår bra i sina liv.
Om de har en ohälsosam livsstil bör den förstås läggas om men det kan man göra utan viktnedgång om man trivs med sin kropp. Jag tycker det är det viktigaste av allt med studien faktiskt, att ha några extrakilon förefaller långt ifrån primärt för hälsan jämfört med livsstilen och då behöver man inte gå ner i vikt för estetikens skull om det inte känns rätt. Att äta sig fet är inte bra men att vara lite rund behöver inte vara negativt för hälsan om livsstilen är hälsosam. För många kanske det känns som en självklarhet även om något ”känns självklart” så är det jätteviktigt att den ”känslan” även visar sig stämma/inte stämma i forskning.
1. Flegal KM, Kit BK, Orpana H, Graubard BI. JAMA. Association of all-cause mortality with overweight and obesity using standard body mass index categories: a systematic review and meta-analysis. 2013 Jan 2;309(1):71-82.
2. Heymsfield SB & Cefalu WT. Does Body Mass Index Adequately Convey a Patient’s Mortality Risk? JAMA. 2013;309(1):87-88.