Omedelbar behandling av akut skada -RICE

Skador är vanligt inom idrotten och många gånger blir man förvånad över hur lite folk vet om hur man akut tar hand om en skada. Jag kommer i detta inlägg att gå igenom den behandling som gäller vid i princip alla skador förutom huvudskador och skador med större ytliga sår. Innan jag börjar vill jag dock påpeka att evidensen för den här akuta behandlingen är dålig (1, 2). Det finns väldigt så studier gjorda vilket är förståeligt då du inte kan orsaka skada på människor så frånvaron av bevis kan mycket väl bero på få studier.

Vad som händer vid en akut skada

Vid majoriteten av alla skador, oavsett vilken struktur de drabbar, kommer det att bildas en blödning över och runt om kring själva skadan. Blödningen påbörjas redan efter 30 sekunder och under de första minuterna ökar dess storlek som mest. Blödningen kommer sen, om den förblir obehandlad, fortsätta att växa under 24-48 timmar.

Effekterna av en blödning är bland annat en tryckökning vilket kommer leda till både ökad smärta och att det uppstår en situation där vävnaden runt om skadan kan få brist på syre (hypoxi) vilket leder till ytterligare vävnadsskada. En större blödning kommer också att leda till minskad rörlighet, särskilt om skadan skett i närheten av en led, vilket kommer försvåra mobiliseringen efter skadan.

En stor blödning kommer alltså att orsaka ökad smärta och förlänga rehabiliteringsperioden. Huvudmålet vid en akut skada är därför att försöka minska blödningens storlek. Ett annat mål vid akut skada är att tillföra akut smärtlindring.

För att uppnå de två uppsatta målen ovan brukar man tala om RICE. RICE står för Rest (vila), Ice (kyla), Compression (kompression) och Elevation (högläge). Ibland stöter man på akronymen PRICE istället RICE där P’t står för Protection (skydda). I vissa äldre böcker kan man även stöta på akronymen ICE där det mer eller mindre är underförstått att man slutar med den nuvarande aktiviteten vid skada.

Jag kommer i detta inlägg att gå igenom de olika delarna var för sig för att belysa deras del i behandlingen och för att jag anser att många prioriterar fel när det gäller de olika bitarna. Behandlingen som jag skriver om i detta inlägg ska pågå under 24-48 timmar beroende på hur stor skadan är. Efter detta är det viktigt att man börjar mobilisera och belasta det skadade området för att påskynda läkningen.

Skydda (P) och Vila (R)

När en skada uppstår ska du så fort som möjligt avsluta aktiviteten du sysslar med. Vid fysisk aktivitet är blodflödet till de arbetande musklerna många gånger större (upp till 9-10 gånger så mycket) än under vila. Detta ökade blodflöde är till fördel under aktiviteten men till ens nackdel så fort det uppstått vävnadsskada. Målet är därför att så fort som möjligt avsluta aktiviteten för att på så sätt minska blodflödet till skadeområdet.

En annan, mer självklar, orsak till att man ska avsluta aktiviteten är för att man inte vill riskera att skadan ska förvärras. Om man får en partiell muskelruptur och spelar vidare är risken väldigt hög att man någon minut senare drar loss hela muskeln.

Med skydda och vila innebär också att man under de första 24-48 timmarna ska undvika att belasta den skadade kroppsdelen med större krafter. Är det en skada på benen eller fotleden du råkat ut för kan ibland kryckor vara en bra idé.

Värt att nämna under denna rubrik är att det i alla situationer inte är praktiskt att skydda eller vila en skada. Som exempel kan nämnas Ljubomir Vranjes som om han använt sig av dessa principer varje gång han åkt på en lårkaka förmodligen skulle fullföljt ytters få handbollsmatcher. Trots att han var medveten om att det faktum att han spelar vidare kommer leda till att blödningen i hans lår blev större så valde han att prioritera matchen och att ta hand om skadan senare.

Kyla (I)

Kyla uppnås oftast genom att man använder sig av en så kallad ispåse som man lägger över skadeområdet. Kylans funktion är först och främst att smärtlindra. Det påstås i många kretsar att kylan även minskar blödningen genom att kroppens kapillärer drar ihop sig och på så sätt minskas blodflödet till skadeområdet. Denna effekt finns och den kan göra nytta men det man bör vara medveten om att effekten endast är ytlig, man brukar säga att vävnad på 1,5-2,5 cm under huden kyls ner. Effekten är dessutom fördröjd och för att få någon egentlig effekt från kylan på blödningen bör man kyla området minst 20-30 minuter.

Då en blödning ökar som mest under de första minuterna så inser man att kyla inte är så effektivt för att minska storleken på en blödning. Undantag kan vara större ytliga skador likt kraftiga fotledsstukningar och liknande där blödningen pågår under längre tid och ligger ytligt. Annars ska kyla mer ses som smärtlindring och inte som något viktigt när det gäller själva återkomsten från skadan.

Kompression (C) – Det viktigaste efter skadan

Detta är den absolut viktigaste komponenten när man försöker minska en blödning. Ett hårt åtdraget förband kan minska blodtillförseln med upp emot 95 % på bara några sekunder. Så fort som möjligt ska man lägga på förbandet och det ska spännas i princip så hårt som du kan.

Kompressionsdelen av den akuta skadebehandligen är troligen den delen som är viktigast om man bortser från vila. Evidensen för kompression är dock också begränsad även om den verkar kunna ha en liten effekt på rehabiliteringstiden och då särskilt hos idrottare (2).

Många har svårt för just kompressionsbiten då den orsakar en hel del smärta i ett redan smärtande område och det är därför viktigt att man som ledare verkligen betonar vikten av att man verkligen spänner åt förbandet och att man även kontrollerar så att idrottaren inte lättar på trycket efter någon minut. Det är nämligen så att trycket i stort sett är linjärt beroende av hur hårt man drar åt förbandet. Ett förband som bara är utdraget till 50 % kommer därför att släppa igenom dubbelt så mycket blod jämfört med ett förband som är utdraget till 100 %.

Då blödningen pågår som mest under de första minuterna efter skadan är det väldigt viktigt att man sätter på ett maximalt tolererbart tryck direkt. Efter ett tag kommer smärtan att öka och efter några minuter får man oftast lätta på trycket något. Ett sätt att öka trycket lite extra över det skadade området utan att öka trycket så mycket runt omkring är att använda sig av en pelott eller liknande rakt över skadeområdet.

Många kan till en början tolerera ett tryck som efter en 10-15 minuter orsakar smärta. Ett vanligt tillvägagångssätt för att öka medeltrycket över en tid är därför att sätta på ett tryck som orsakar smärta efter en 10-15 minuter och när smärtan sen kommer så lättar man på trycket något under ungefär 5 minuter varefter man återigen ökar trycket.

Trycket ska ligga på så mycket som möjligt under de nästföljande 24-48 timmarna. Det råder delade meningar om huruvida man ska sova med trycket på eller om man ska ta av det över natten. Argumenten emot att man ska ha det på är att vissa tror att man kan få nervskador om trycket är för hårt över så lång tid. Om man inte vågar sova med trycket så kan det vara en bra idé att försöka hålla sig vaken några timmar extra för att på så sätt öka tiden med tryck innan man tar av det för att sova.

Högläge (E)

Syftet med högläge är att minska blodflödet till det skadade området. Effekten av högläge varierar beroende på hur högt man håller skadan över hjärtat. 50 cm över hjärtat minskar blodflödet till 80 % och 70 cm över hjärtat minskar blodflödet ner till 60 %. Högläge är med andra ord inte lika effektivt som tryck men har, i alla fall vid det akuta läget, en klart bättre effekt än kyla på blödningens storlek.

Högläge kan vara ett alternativ till tryck under natten om man inte vågar/vill sova med ett kompressionsförband på.

Summering

Vid akuta skador brukar man tala om RICE som på svenska innebär vila, kyla, kompression och högläge. Av dessa är det i särklass kompression och vila som är de viktigaste. Kyla gör störst nytta vid ytligare skador där du inte har fett och muskler mellan hud och skadan (fotled och handled är typexempel). Kan kan även uppfylla en funktion som smärtlindring. Högläge rekommenderas under det första dygnet men man ska vara medveten om att dess effekt inte är i närheten av lika stor som ett kompressionsförband.

30 thoughts on “Omedelbar behandling av akut skada -RICE

  1. tack för underbara tips o lättläst information o helt nya för mig små tips. Har precis börjat som idrottsmassör i ett fotbollslag o kmr använda dina kunskaper.

    Tusen Tack

    Suss

  2. Har dragit på mig problem med mina ljumskar efter att jag börjat spela hockey igen. Jag försökte följa RICE så gott det gick efter att jag kände av bristningarna i ljumskarna, men det är lite klurigt att lägga tryckförband och få dem i högläge.

    Vad har du för rehabtips för att dels komma tillbaka så snabbt som möjligt, men också för att förebygga att det händer igen? Jag kikade lite på nätet och den här kändes som en solid källa: http://orthopedics.about.com/cs/sprainsstrains/a/groinstrain.htm Just nu känns det faktiskt som en Grad 3-variant då jag inte kan gå utan att känna av skadan.

    Tacksam för svar.

    //K

  3. Tjena K!
    RICE vid ljumsskador brukar kännas ganska hopplöst ja 🙂

    Du bör söka upp en Naprapat eller Sjukgymnast vidareutbildad inom OMT, OMI eller idrottsmedicin

  4. Jättebra tips som jag kan använda under min studietid och framtida yrke som idrottslärare. Tack så mycket

  5. Som du kanske vet finns det ju folk, typ de som förespråkar MEAT eller prolotherapy, som ifrågasätter hela konceptet med RICE och att inflammationen följande en skada är något man ska försöka ”kontrollera”, utan menar att det snarare hindrar läkningsprocessen att försöka dämpa inflammationen, att smärtdämpning inte är detsamma som läkning, etc.

    Det vore intressant med ett inlägg som analyserar och jämför dessa två tankegångar. Hur mycket bevis finns det t ex egentligen för att kylning vid akut skada ger bättre långsiktig skadeläkning? Finns det någon skillnad mellan muskelskador och skador på leder/senor/ligament?

  6. Tjena Collden!
    Jag hört och läst om båda. MEAT tycker jag vrider på hela RICE konceptet. Det handlar inte om att få bort inflammation utan att minska på svullnad som skapar smärta, begränsar rörlighet och förlänger läkningstiden. Svullnad i sig begränsar också cirkulationen och cirkulationen blir ännu mer begränsad om man inte kan röra på foten pga svullnad och smärta.

    De som förespråkar MEAT brukar tjata om hur illa det är att försämra cirkulationen. Samtidigt brukar de dra upp hur långsamt ligament läker (det tar månader till år). Man tycker ju att de borde inse att de första 24 timmarna då inte spelar så stor roll. Det är ju viktigare att man kan få igång muskeln/leden så man kan börja röra på sig de närmsta veckorna efter vilket inte säkert är möjligt om man inte får ner svullnaden.

    Proloterapi får väl ses lite som hokus pokus än så länge. Det finns en hel del studier på det men det är oftast små, gjorde av förespråkare för proloterapi och har dålig upplägg. Förhoppningsvis kommer det bättre studier efter hand.

    När det gäller studier på akut skadebehandling så är de i stort sett frånvarande. Det är en extremt svår studie att genomföra helt enkelt. Det blir en väldig massa variabler som är väldigt svåra att kontrollera.

    * Hur lång tid var det mellan skada och behandling?
    * Gick spelaren av direkt?
    * Hur hårt tryck lades på?
    * Hur stor var skadan från början?
    * Var leden i högläge?
    * Hur högt var leden då?
    * Hur länge var trycket på skadan?
    * Användes tryckpelott?
    * Kom trycket över hela skadeområdet?
    * och så vidare…

    Sen ska man ha en kontrollgrupp så man har något att jämföra med. Så någon fantastisk studie dyker nog aldrig upp på människor. En svensk forskargrupp försökte sig på det på 90-talet men det blev mest pannkaka tyvärr. För få deltagare och stor variation.
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9200324

    Man kan ju dock ta djur och ge dem en idrottsskada och sen testa metoderna där. Vad jag vet är detta inte gjort. Det finns på kyla där man visat att behandling med kyla gör att chansen för överlevnad för skadade muskelceller ökar.
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10589851
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17197574/
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20544483
    http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1517-86922008000400010&script=sci_arttext&tlng=en
    http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1413-35552007000500012&script=sci_arttext&tlng=en

  7. På tal om inflammation och skadeläkning:

    http://www.telegraph.co.uk/health/healthnews/8087777/Putting-ice-on-injuries-could-slow-healing.html

    Fast baserat på studieresultaten som beskrivs verkar artikeln extrapolera rätt vilt. Allt de visade var att inflammation är nödvändigt för skadeläkning, vilket förvånar mig att ingen skulle ha bevisat tidigare. Ser dock fortfarande inte varför det nödvändigtvis skulle finnas någon fördel i att hämma inflammationen, även om enbart akut. Varifrån kommer antagandet att kroppen inte vet bäst själv hur stor inflammatorisk respons som är lämplig för optimal skadeläkning?

    Angående varför vad man gör de 24 första timmarna spelar roll så är det ju närmast inpå skadan som den inflammatoriska responsen är som starkast. Vad jag har förstått är skadeläkning en sekventiell process som måste triggas igång av inflammation, om den inflammatoriska responsen efter en akut skada då inte når optimal omfattning/intensitet, så skulle detta kunna hämma även de efterföljande faserna i läkningsprocessen.

  8. Det där kan man snällt sagt kalla vild extrapolering 🙂

    Det finns som sagt väldigt lite forskning men den som finns antyder att kyla kan förbättra läkningstiden eller inte har någon inverkan, jag har inte sett något som antyder motsatsen förutom i djurstudier där nerkylningen vara väldigt länge. http://emj.bmj.com/content/25/2/65.abstract

    Vid operation finns det även en del som antyder att nerkylning efter snabbar på läkandet.
    http://www.dovepress.com/articles.php?article_id=4797

    Antagandet att kroppen svarar perfekt på allt är det bara paleo-människor som gör.

    Hitta förresten följande beskrivning av ett studieupplägg för att titta på just PRICE. Den är från 2007 så vi kanske får en välgjord studie som ger en lite fingervisning om några år. http://www.biomedcentral.com/1471-2474/8/125/pre

  9. P i price står för Pressure fick jag lära mig på GIH för några år sen, inte protection. Pressure = hårt lindad (typ hela elasticiteten) i 10-15 min som sen efterföljs av compression = lösare lindad.

  10. Tjena David!
    Jag har slått upp det i 3 olika böcker här hemma nu och det står protection i alla. Fast jag antar att pressure fungerar lika bra, protection känns ju lite som en no-brainer 🙂

  11. Jag sträckte ljumsken för en vecka sedan och jag undrar hur länge till jag ska vila från träning och match.

    Väldigt tacksam för svar

  12. Hallå Benny!
    Det beror givetvis helt på hur stor din skada är. För vissa räcker det med några dagar, andra är borta i flera månader.

  13. Syftet med en kompression är att minska blodflöde(blödning). Men min erfarenhet är att ett för hårt lindat förband orsakar ischemi-smärtor. Är det då inte bättre att acceptera en viss blödning på grund av lösare lindning, men att förbandet å andra sidan får sitta orört? Här har jag dock ingen forskning att luta mig på.

  14. Tjena Stefan!
    Om man sätter på det så hårt så de blir ishemi så har man satt det för hårt. Det ska vara tolererbart under i alla fall 15 minuter och sen får man lossa en kort stund och sätta på igen. Efter den första timmen typ brukar jag lätta på det ganska markant så det känns men så det inte behöver lättas lite då och då.

  15. Vid misstanke om fraktur hur går man tillväga då? Ska det fortfarande lindas osv?

  16. Så till vida det inte är en uppenbar fraktur är det bäst att linda. Många stabila frakturer behandlas konservativt med avlastning och då är det bra att ha börjat med tryck så svullnaden inte blir onödigt stor.

  17. Jag stukade foten igår olyckligtvis och jag ska tävla snart. Undrar då om man kan påskynda läkeprocessen.

  18. Tack för ett utmärkt inlägg!

    Passar bra att läsa nu då jag skadade foten tidigare idag..

  19. Tack för bra och informativ sida:) Nu ska jag följa styrkeövningarna för min fotled som jag stukar om och om och om igen…. Finns det något man ska tänka på skomässigt?

  20. Nej, inget speciellt jämfört med vad som alltid gäller. Undvik klack och se till att de sitter bra på foten utan att trycka åt.

  21. Hej Jacob.
    Min 12-åriga dotter spelar fotboll och fick ett knä mot framsida lår (ganska lindrigt) för ett par veckan sedan, hade även lite ont på samma ställe innan (samtidigt). Gör mest ont efter skott eller liknande belastning av framsida lår. Tränar 2 ggr och 1-2 matcher per vecka. Säsongen är snart slut och hon vill verkligen vara med de 4 sista matcherna och 7 sista träningarna för att få träningspris. Därefter blir det vila i minst en månad för henne. Förstår att vila är att föredra men vad kan man göra för att minimalt förvärra skadan om hon envisas att vara med? Hjälper det att linda under träning/match, i så fall hur hårt? Andra råd?
    Tack på förhand.

  22. Rehabilitering är att föredra. Om hon kunnat spela med det sen det hände kan hon troligen fortsätta spela med det framåt i tiden också. Men se till så hon får lite övningar att göra samtidigt så hon blir av med problemet efter hand med.

  23. Idag är jag skadefri och tränar styrketräning sen ett år tillbaka ungefär. Men jag har en skadebenägen kropp (säkerligen för att jag börjat träna med hög ambition ganska sent i livet) och har redan hunnit repa mig från en gubbvad och en epikondylit. Axlarna knakar oroväckande och lite väl hög ambition vid chins ger ibland smärta i axelmuskulaturen. Självklart ska jag söka hjälp med detta framöver om det inte rättar till sig, men ett blogginlägg som jag skulle uppskatta skulle prata om hur man ska tänka runt leder och ligament och annat ickemuskulärt kring sin styrketräning. Hör ofta folk prata om att leder inte blir starkare i samma takt som musklerna. Ok, men vad gör man åt det? Kan man snabba på det eller är det bara dags att ta det lugnt ibland? Vad finns det för tidiga varningssignaler? Vad betyder det när det knakar och knäpper? Hur påverkar man skaderisken här med statisk stretching efter träningspasset och uppvärmning före?
    Tack för en suverän blogg!

  24. Hej och tack för superbra info!
    Skadade för några timmar sedan vad jag tror är Extensor Digitorum Brevis. Stor som en golfboll mellan laterala malleolen och lilltån. Trillade omkull när jag cyklade.
    Det tog 30 min innan jag kom hem och hittade elastiskt förband. Har nu följt PRICE slaviskt. Är uppe mitt i natten för att fullfölja komression och jag ser redan att svulnaden minskat lokalt, men har brett ut sig istället.

    Behöver jag kolla upp skadan hos läkare? Jag menar, kan det vara något annat än det jag tror? Jag kan stödja fullt och ta några steg fast det gör ont och röra foten i alla riktningar.
    När ska jag börja mobilisera? Efter 48h?

    Mkt tacksam

  25. Tack för ett bra inlägg igen!
    Vi lärde oss oxå att P står för(eller bör stå för) Pressure för att skilja på det inledande trycket og det man sen änvänder det efterföljande dygnet. Men poängen är ju att man vet varför man gör vad.
    @ Alexander, du bör nog dra ner lite på progression och fokusera på att lära in grundläggande teknik och rörelsekontroll. Läs til eksempel böckerna av Joanne Elphinstone, finns på svenska och eller uppsök kvalificerad instruktör.

Lämna ett svar

E-postadressen publiceras inte. Obligatoriska fält är märkta *