MR vid utstrålande ryggsmärta är sällan användbart

Ett diskbråck i ryggen
En schematisk bild över hur ett diskbråck i ryggen ser ut.

Trots att min officiella utbildning är sjukgymnast så skriver jag sällan om sjukgymnastik här på sidan. Dels för att jag faktiskt inte arbetar så mycket med sjukgymnastik förutom att jag tittar en hel del nyligen skadade fötter och knän inom fotboll. Och dels för att jag inte tycker att det är möjligt att ge särskilt bra allmänna råd kring skador och rehabilitering över nätet.

Ett av de första inläggen jag skrev på traningslara.se var dock kring fotledsskador, Fotledsskador, del I. Jag kan berätta att det är väldigt många gånger som jag tänkt stänga av möjligheten att kommentera det och efterföljande inlägg eftersom folk av någon anledning tror att det är en gratis ”fråga sjukgymnasten”-tjänst.

Så redan nu vill jag påpeka att detta inlägg inte är till för att du ska fråga om dina ryggproblem. Jag vet inget om dem, jag vill inte veta något om dem i fall jag inte träffar dig i något sammanhang där jag är sjukgymnast och du patient och jag vill inte heller sitta och lägga ner min tid på att svara på frågor som endast hjälper en enskild person. Har du allmänna frågor så varar jag väldigt gärna, alltså frågor som troligen intresserar flera och där mitt svar också är intressant för flera. Om detta inte stämmer på din fråga så sök upp en sjukgymnast, läkare eller liknande som kan hjälpa dig.

Nog med raljerande. Det jag tänkte ta upp lite kort idag är användbarheten av röntgen och magnetkamera (MR) när det gäller ryggsmärta. Jag vet inte hur ofta jag hör folk som beklagar sig över att de antingen inte får någon röntgen eller MR-undersökning av sin läkare eller att en röntgen eller MR-undersökning har visat att deras rygg är ”helt förstörd”.

Det folk behöver veta är att vad du hittar på en röntgen eller en MR oftast inte säger någonting om hur ont du har eller hur väl din skada kommer att läka. Detta är kunskap som har funnits inom medicinen i många många år nu. Vi snackar om årtionden nu. Trots detta fortsätter folk att propsa på att de minsann ska ha en röntgen för annars kan man ju inte veta vad som är fel med deras rygg.

Den här studien publicerade för mindre än ett dygn sen och den är ytterligare ett exempel på hur lite nytta en MR verkligen har om den används rutinmässigt.

el Barzouhi et al.
Magnetic Resonance Imaging in Follow-up Assessment of Sciatica
N Engl J Med 2013; 368:999-1007March 14, 2013

Background: Magnetic resonance imaging (MRI) is frequently performed during follow-up in patients with known lumbar-disk herniation and persistent symptoms of sciatica. The association between findings on MRI and clinical outcome is controversial. Methods: We studied 283 patients in a randomized trial comparing surgery and prolonged conservative care for sciatica and lumbar-disk herniation. Patients underwent MRI at baseline and after 1 year. We used a 4-point scale to assess disk herniation on MRI, ranging from 1 for “definitely present” to 4 for “definitely absent.” A favorable clinical outcome was defined as complete or nearly complete disappearance of symptoms at 1 year. We compared proportions of patients with a favorable outcome among those with a definite absence of disk herniation and those with a definite, probable, or possible presence of disk herniation at 1 year. The area under the receiver-operating-characteristic (ROC) curve was used to assess the prognostic accuracy of the 4-point scores regarding a favorable or unfavorable outcome, with 1 indicating perfect discriminatory value and 0.5 or less indicating no discriminatory value. Results: At 1 year, 84% of the patients reported having a favorable outcome. Disk herniation was visible in 35% with a favorable outcome and in 33% with an unfavorable outcome (P=0.70). A favorable outcome was reported in 85% of patients with disk herniation and 83% without disk herniation (P=0.70). MRI assessment of disk herniation did not distinguish between patients with a favorable outcome and those with an unfavorable outcome (area under ROC curve, 0.48). Conclusions MRI performed at 1-year follow-up in patients who had been treated for sciatica and lumbar-disk herniation did not distinguish between those with a favorable outcome and those with an unfavorable outcome

I den här studien har man tagit folk med utstrålande smärta från ryggen, det som vanligen kallas för ischias. Detta tror man ofta beror på diskbråck vilket en situation där en mer geleaktiv del av disken mellan kotorna skjuter igenom diskens hölje och trycker på nerverna som går ut från ryggen. Du kan se en bild på detta i toppen av detta inlägg.

Ryggskador på en MR säger inget om hur mycket smärta personen har
En MR kan inte berätta hur ont en person har.

I studien tittade man på hur väl en MR kan användas för att urskilja de vars ryggsmärta inte blivit bättre efter ett år. Resultatet blev att MR inte bidrog med någon information alls. Av de som inte blev bra hade 35 procent ett synligt diskbråck medan de fann precis lika många med diskbråck i gruppen som blev bra.

Det kanske kan låta lite konstigt att 35 procent av de som hade friska ryggar hade diskbråck men detta är en ganska standardsiffra. Olika undersökningar ger olika värden men generellt sett brukar man finna att ungefär 20-50 procent av den friska befolkningen har diskbråck om du undersöker dem med en MR (1, 2). Så gruppen i den här studien hade en förekomst av diskbråck som var helt normal. Och det samma gällde ju de vars ryggsmärta inte försvann efter ett år.

När man summerade resultatet såg man inget samband mellan om det fanns diskbråck på MR och utfallet ett år senare. Inte heller såg man något samband mellan typen av diskbråck enligt MR och utfall. När man tittade på hur mycket som disken tryckte på själva nervroten enligt MR gav inte heller det någon hjälp att förutspå utfallet av skadan. Allt som allt kan man summera det hela med att MR inte gav någon bra information överhuvudtaget enligt den här studien.

När ska man då använda MR vid diskbråck?

Svaret på den frågan är för närvarande att det inte ska användas på rutin. För det kostar en massa pengar och ger ingen extra information. Sen kan givetvis läkare och ortopeder använde det av andra orsaker så att kanske utesluta annan sjukdom eller för att införskaffa mer information före en eventuell operation. Men att bara använda det för att ta reda på ”hur illa diskbråcket är just nu” är totalt meningslöst. För det säger ingenting om hur patienten kommer må i framtiden.

Så om du är hos doktorn så lite på att doktorn vet vad han eller hon gör. Nu är det givetvis inte alltid fallet att doktorn verkligen är bra på just din typ av skada men han är med väldigt stor sannolikhet bättre än dig. Så sannolikheten att hans ”gissning” är rätt är större än din och nu vet du också att även om man tagit en MR så hade inte sannolikheten att du ska få ett bättre utfall i slutändan ökat.

25 thoughts on “MR vid utstrålande ryggsmärta är sällan användbart

  1. När man tittar på den schematiska bilden ovan så slås man ju av att ryggraden är ganska taskigt konstruerad egentligen

    Det skulle förstås ha suttit en ”skyddsplåt” mellan ryggmärg och disk 🙂

  2. Där sitter ett tjockt ligament med namnet posteriora longitudinala ligamentet mellan diskar och ryggmärk. Men för hårt och oleastiskt kan det ju inte vara för då hade vi inte kunnat röra på oss. De som manipulerar ryggar vid ryggsmärta talar ofta om detta ligament och att det är det man sträcker ut så att disken trycks tillbaka på sin plats. Om det är så det verkligen fungerar vet jag inte, det är ju osäkert ens om det fungerar även om det just vid längdryggen verkar finnas lite positiva resultat för manipulation av ryggraden.

  3. TACK!! för att du delar den här informationen så allmänheten blir mer upplyst. Jag jobbar själv som sjukgymnast och vet inte hur många gånger jag har fått förklara för patienter att en röntgen på ryggen inte kan visa hur hjärnan tolkar besvären. Människan och smärta är ju högst komplext..

  4. Oj vad besviken jag blir på alla som tror sig besitta hela sanningen. Hade det du skriver om utstrålande ryggsmärta varit enda sanningen hade väl problemet varit löst. Ingen MR röntgen på onda ryggar!!! Det löser sig av sig själv! Enormt trött på detta raljerande över människor där kanske hela deras livssituation slås i spillror.

  5. Kom in i matchen BK. Om du hade läst det som verkligen står i det här inlägget så hade du vetat att det verkligen inte är något problem som är löst. Det var ju många av personerna i både grupperna som fortsatta ha ont.

    Problemet är att en MR idag in bidrar med någon ytterligare information. Tar du en MR på alla med onda ryggar så kommer personerna i slutändan inte att må bättre än om du inte skulle gjort MR på några onda ryggar alls. MR hjälper alltså inte alls om du använder den kategorisk utan kostar bara en väldig massa pengar. Så det går därför inte att göra MR bara för att någon har ont eller för att patienten vill ha det. Det är läkaren som i varje situation får göra en individuell bedömning av situationen.

  6. Problemet är att du i mångt och mycket slår ner på en metod i utredningssyfte samtidigt som du inte ger förslag på fullvärdiga alternativ. Min slutsats blir att du anser att patienter ska avvakta ett år för att därefter söka läkerbedömning för sin utstrålande ryggsmärta.

  7. Att vänta i ett år är ett fullvärdigt alternativ om du bara får välja mellan det och MR. Det fungerade ju som sagt uppenbarligen lika bra 🙂 Varför spendera en massa pengar?

    Sen tycker jag givetvis inte att man inte ska göra någonting. Men om man har en metod som man redan vet inte ger något så är det dags att gå vidare till andra metoder. Nu vet man tyvärr ingen metod som fungerar särskilt bra i många fall men det är oavsett bättre att försöka testa något nytt.

    Din lösning verkar ju vara att man ska fortsätta göra samma sak som tidigare trots att man vet att det inte fungerar och det kostar pengar.

  8. Om smärtan beror på MS så är väll endå en röntken bra som verktyg för att få en korrekt diagnos. (?!)

    // Sofia

  9. Förstår inte riktigt hur du resonerar. Jag fick en MR som visade på ett diskbråck som sannolikt orsakade mina rygg och bensmärtor. Vetskapen om att detta diskbråck fanns och var det var placerat låg till grund för läkaren att fatta beslutet om att operation kunde vara ett alternativ för mig. På operationsdagens morgon tog jag mig till Spine Center med smärta i både rygg och ben. På eftermiddagen lämnade jag Spine Center nyopererad och smärtfri. Med ditt resonemang så skulle jag fortsatt att leva med rygg och bensmärtor för att se om de inte kanske skulle kunna försvinna av sig själv. I dag är jag tillbaka vid skivstången och kämpar på för att ta igen det jag tappade under mina smärtfyllda månader. Det enda menet jag har kvar från diskbråcksperioden är att min fot och en del av vaden är bortdomnade, dvs nervskador orsakade av diskbråcket. Förhoppningsvis så får jag tillbaka känseln i foten och vaden med tiden, men det är som sagt inte säkert. Foten har tursamt nog blivit lite bättre, så jag har i alla fall slutat snubbla på väg hem från jobbet. Hade jag fått en MR + OP tidigare så hade antagligen mina nervskador inte funnits där. Så som du säkert förstår så delar jag inte din åsikt om att MR är onödigt. Det är tvärtom ett alldeles ypperligt instrument för att läkaren ska få en bild av vad som kan tänkas vara orsaken till smärtan. Onödig väntan på op kan ge onödiga bestående men vilket jag själv fått erfara.

  10. Så skönt å läsa om din resa, och din kommentar är klockren.
    SJÄLVKLART ska man få en MR vid svår smärta!
    OCH en utredning och vård utefter.

    Men det verkar vara dyrt mer MR, kanske det är en anledning att vården hellre provar sjukgymnastik å liknande för att se om smärtan försvinner. Men jag tycker absolut att man ska få MR om man provat alla medel utan resultat. För du kan man se om det finns skador, diskbuktningar, diskbråck eller liknande.

    Själv är jag mitt uppe i en liknande resa, och hoppas att min operation oxå blir lyckad, och att det inte är för mkt bestående skador.

    // Nath

  11. Kjelle: Förstår inte riktigt hur du resonerar.

    Det är för att du helt utgår från dig själv. Du ignorerar på det sättet alla som får en MR helt i onödan och efter det kanske går runt med en ryggsmärta som de tror beror på något strukturellt när det egentligen inte gör det. Du gör dem handikappade i onödan.

    Det kanske är otänkbart för dig men det finns en hel del personer som inte blir bättre av operation. Det finns också många som blir bättre utan operation.

    Med rätt indikationer efter en ordentlig utredning så kan man välja ut patienter som tenderar att få bättre utfall av operation än utan. Men det är läkarnas ansvar att välja vem som ska utredas och som sen passar in i dessa kategorier. Om man bara skulle göra en MR på alla så skulle du hjälpa få som inte skulle få hjälp ändå samtidigt som du gör situationen sämre för många.

  12. Hej igen.
    Nej jag utgår inte bara från mig själv som du påstår utan att veta. Jag utgår även från 4 personer i min bekantskapskrets som har eller har haft liknande problem. Alla 4 har fått MR, 3 av dem är precis som jag, opererade och besvärsfria idag medan den 4:e fortfarande har besvär trots åratal av sjukgymnastik. Så av oss 5 så har 100% fått MR, och 80% av oss har opererats och blivit bra, 20% har gått på sjukgymnastik och har trots detta kvar sina besvär.
    Och hur du kan tycka att en MR skulle försämra för någon patient är för mig en gåta. En MR måste väl ändå vara ett väldigt bra instrument för läkaren i sin bedömning huruvida en ev operation skulle kunna hjälpa patienten eller ej?

  13. Kjelle: Nej jag utgår inte bara från mig själv som du påstår utan att veta. Jag utgår även från 4 personer i min bekantskapskrets som har eller har haft liknande problem.

    Okej, studien jag tar upp baseras på 283 personer. Det slår lite högre 😉

    All den andra ”statistiken” du tar upp är inte relevant. Du verkar ha missförstått hela den här texten. Jag föreslår att du läser första stycket under summeringen igen. Det är klart som fan att man ska använda MR när det är befogat. Men det är sällan befogat och som privatperson är man usel på att avgöra när det är befogat utan det är läkarens beslut.

    Kjelle: Och hur du kan tycka att en MR skulle försämra för någon patient är för mig en gåta.

    Läs här, http://www.applyresearch.com/the-force-is-strong-in-you-how-clinicians-can-avoid-the-dark-side-of-communication/ och här http://www.svd.se/du-far-ont-for-att-du-tror-det-ska-gora-ont

  14. Det känns som du har lite svårt att hantera ifrågasättande av det du skriver. Har du någon personlig erfarenhet av smärta pga diskbråck eller andra ryggproblem? Det känns inte riktigt som det utan som att du råkat läsa en rapport som säger att det förhåller sig på ett visst sätt och då per automatik gör det till en sanning. Det jag hänvisar till är i och för sig endast 5 personer men det är de enda i min bekantskapskrets som har ryggproblem. Det är tur för de som har problem med smärta pga diskbråck att du inte är läkare. Ha ett bra liv och jag hoppas att du får bra vård om du drabbas av ryggproblem någon gång.

  15. Kjelle: Det känns som du har lite svårt att hantera ifrågasättande av det du skriver.

    Ja, när det inte baseras på någon kunskap alls förutom din egna personliga erfarenhet och det tyckande som du fått med dig därifrån så.

    Kjelle: Har du någon personlig erfarenhet av smärta pga diskbråck eller andra ryggproblem?

    Ja, jag har dessutom en fysioterapi/sjukgymnast-utbildning samt en master inom sports medicine bakom mig. Plus att jag då läst de här studierna som du kommenterar utan att uppenbarligen förstå vad de handlar om.

    Det jag tar upp här ovanför är KONSENSUS inom sjukvården i princip världen över.
    MR vi ryggsmärta
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23794653 (gratis så du kan läsa hela)

    Currently there is no evidence that imaging improves LBP outcomes in standard clinical practice

    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4024651/

    Här har du svenska riktlinjer. Som du kan se är det endast inför en eventuell operation som man nyttjar MR eller annan bildteknik för att avgöra om en operation är aktuell. Det här är dessutom specifikt vid smärta som strålar ner i benen.
    MR vid ryggsmärta
    http://stockholm.spinecenter.se/documents/Files/vrdprogram_fre_och_efter_diskbrck.pdf

    Så här ser riktlinjerna ut när det gäller allmän ryggsmärta. Jag har rödmarkerat till dig så du inte missar det.
    MR vid allmän ryggsmärta
    http://stockholm.spinecenter.se/documents/Files/vrdprogram_lndrygg.pdf

    Kjelle: Det är tur för de som har problem med smärta pga diskbråck att du inte är läkare.

    Om de kommer till en läkare som inte följer riktlinjerna så ska de snarare vara oroliga då den läkaren troligen inte är så påläst på andra ämnen med. Det här är typ riktlinjernas A-O. En påläst läkare kommer endast att göra en MR inför en eventuell operation och operation är endast indikerat vid vissa specifika fall och dessa står bara för en liten andel av de med ryggsmärta. Om du inte följer dessa riktlinjer så är risken större att patienten kommer få mer besvär i form av smärta eller nedsatt funktion. Det är därför vi har dessa riktlinjer, för att det är de som för närvarande ger bäst utfall för flest personer. Det du gjorde precis var att önska andra personer mer smärta och besvär.

  16. Hoppsan! Råkade visst skriva något som gjorde dig stött. Det var inte meningen.

    Jacob Gudiol: Att vänta i ett år är ett fullvärdigt alternativ om du bara får välja mellan det och MR. Det fungerade ju som sagt uppenbarligen lika bra 🙂 Varför spendera en massa pengar?

    Du tycker uppenbarligen det är helt ok att patienten ska vänta ett år på att bli undersökt.

    Och i sista kommentaren har du med en bild ”Grundläggande behandlingsfilosofi” den bilden innehåller följande text

    Operation genomförs idealt cirka 6-12 veckor efter
    symtomdebut. Det innebär att radiologisk utredning inte
    behöver utföras initialt, då det inte är nödvändigt för sjuk-
    gymnastisk behandling, men vid kvarvarande operationskrä-
    vande symtom bör MR utföras runt 4-8 veckor för att operation
    ska kunna ske i tid.

    Jag frågade inte vilka kurser du gått då jag är totalt ointresserad av det, utan jag undrade om du själv haft diskbråck.
    Och att du ”rödmarkerade” texten åt mig och talade om att det var för att jag inte skulle missa den, samt att du talar om att jag inte förstår vad jag läser ger ett bra uttryck för din enormt dåliga attityd och extrema arrogans tycker jag.

    Nu råkar jag ju vara färgblind men det kunde ju inte du veta.
    Men jag ser markeringen även om jag inte ser att den är röd.
    Nu ger jag upp denna diskussion
    Peace Love & Understanding

  17. Kjelle: Du tycker uppenbarligen det är helt ok att patienten ska vänta ett år på att bli undersökt.

    Nej. Men har du endast de två alternativen så ja. Eftersom MR inte hjälper någonting alls för sig själv. Det är det som är hela poängen och som en hel del forskning har bevisat.

    I verkligheten finns det däremot givetvis mycket annat man kan göra förutom ingenting alls och en MR.

    Kjelle: Och i sista kommentaren har du med en bild ”Grundläggande behandlingsfilosofi” den bilden innehåller följande text

    Jag vet vad som stod i texten. Den håller med mig i det jag har skrivit med 100 %. Det är bara du som inte förstår det.

    Kjelle: Jag frågade inte vilka kurser du gått då jag är totalt ointresserad av det, utan jag undrade om du själv haft diskbråck.

    Och jag svarade ja på den frågan. Jag har haft diskbråck. Det har för övrigt mer än typ halva befolkningen haft, minst. Fast det är ju också någonting som du inte har förstått.

  18. Men Jacob varför ska du hela tiden påstå att jag inte förstår?
    Jag förstår väldigt bra det jag läser.
    Känner du dig trängd eller hotad på något sätt eller är det bara ditt sätt att försöka trycka ner och få tyst på de som inte klappar dig på axeln och håller med i allt du tycker?
    Du må ha gått en massa kurser men uppenbarligen saknas det en kurs om hur man för en diskussion på en civiliserad nivå.

  19. Nej Kjelle, du har inte förstått. För hade du förstått så hade du haft samma åsikt som mig och alla konsensus som finns i världen typ.

  20. Kjelle påstår att han är färgblind men jag tycker definitivt att det verkar som att han ser rött.

  21. Gör man ingen skillnad i benämning på t ex ”disc bulge” och ”disc hernation” på svenska? Kallas allt för diskbråck? Det är ju en väldig skillnad på en ”disc bulge” och ”disc hernation with extrution”, både hur det påverkar smärtbilden samt hur det kan behandlas.

  22. YAT:
    Gör man ingen skillnad i benämning på t ex ”disc bulge” och ”disc hernation” på svenska? Kallas allt för diskbråck? Det är ju en väldig skillnad på en ”disc bulge” och ”disc hernation with extrution”, både hur det påverkar smärtbilden samt hur det kan behandlas.

    Jo, man säger buktande disk på svenska för disc bulge. Min uppfattning är dock att det är ett ord som i princip inte används alls av gemene man. Jag inte om det beror på att man inte säger det till patienterna eller om patienterna väljer att höra ”diskbråck” så fort de hör ordet disk i något sammanhang.

    Sen kan det ju också vara så att de som är så att man slarvigt säger diskbråck till alla som har symptom som liknar den symptombilden och sen är de endast de som får någon form av kameraundersökning där man får reda på om det är diskbråck eller buktande disk. Så alla de som får utstrålande smärta från ryggen och blivit bra utan någon kameraundersökning (dvs en stor majoritet) tror sig ha haft diskbråck när de likväl kunde haft en buktande disk.

  23. ”20-50% har diskbråck” – alltså det är ju en j-igt stor differens mellan 20 och 50. En märklig studie som ger ett sådant resultat..

  24. Madeleine:
    ”20-50% har diskbråck” – alltså det är ju en j-igt stor differens mellan 20 och 50. En märklig studie som ger ett sådant resultat..

    Nej det är inte bara en studie. SbU rapporten hade 9 studier 2001 som visade 20-50 – men detta var 16 år sedan. Nu finns det närmare 40 studier som påvisar att dessa buktningar o bråck också finns hos den friska befolkningen. i spannet 20-50%. . Mycket knepigt detta med patienter som är tvärsäkra att deras bråck är orsaken – men där läkarkåren ännu inte talat ur skägget hur det är med det.

Lämna ett svar

E-postadressen publiceras inte. Obligatoriska fält är märkta *