Hur kan man granska böcker om kost och hälsa på ett bra sätt?

De senaste dagarna har det varit en debatt i DN kring om det behövs någon typ av faktagranskning av böcker som säljs inom kost och hälsa. Det började med en artikel från fyra forskare med titeln ”Allvarliga fel i många böcker med råd om kost och hälsa” och sen kom det en replik från Ann Fernholm med titeln ”Forskare avoga inställning mot kosten hindrar utvecklingen”.

Jag skickade tidigare in en replik själv till den här debatten men DN tackade nej så jag tänkte att jag publicerar texten här istället. Fördelen är så klart att jag får fritt med utrymme att uttrycka mig istället för begränsningen på ungefär 3000 tecken som du har till en replik i DN. För enkelhetens skull och för att på något vis vara lite ”rättvis” så lägger jag först min replik här under sen lägger jag till lite övriga reflektioner efteråt.


Den 17/2 publicerade DN debatt en artikel där insändarna hade ett förslag om att böcker kring kost och hälsa och som påstår sig vara vetenskapliga borde granskas av någon oberoende aktör för att se till att de verkligen är vetenskapliga.

Det finns väldigt mycket desinformation bland denna typ av böcker så någon typ av hylla för böcker där författare alt. förlag har låtit böckerna granskas tror jag hade kunnat hjälpa många konsumenter hitta bättre och mer sanningsenlig information.

Det är dock viktigt att i så fall också bestämma var man ska lägga ribban för evidens vid en sådan granskning. Att säga att det som skrivs måste följa rekommendationer från organisationer likt EFSA, WHO, SLV eller liknande är ingen bra idé då många rekommendationer i dessa råd i sig själv vilar på ganska svag evidens.

Att däremot kräva att författare är ärliga med evidensen bakom deras råd är fullt rimligt. Om det inte finns evidens för det man påstår så bör man skriva just det. Vara ärlig med vad man vet och inte vet. Sen kan man skriva vad man tror, vad ens personliga erfarenhet visat osv om man vill det. Men man bör inte få kalla det vetenskap eller evidensbaserat.

Om du ska hamna på denna här hypotetiska hyllan för mer granskad litteratur så bör du alltså inte få påstå att någonting har en bevisad effekt om detta inte är påvisat.

På samma sätt bör du inte få påstå att en eventuellt bevisad effekt beror på en viss mekanism om du inte kan ge faktiskt evidens för den mekanismen.

I sin replik till debattartikeln missar Ann Fernholm att särskilja de här två punkterna. Hon verkar tycka att det är okej att påstå vad som helst så länge som effekten från det rådet blir något positivt, ibland, för vissa personer.

Många gånger är det faktiskt de påhittade mekanismerna som är det stora problemet.

Låt mig ge ett exempel:

Många människor går ner i vikt med LCHF och deras hälsa förbättras. Detta är visat i mängder av studier och det är uppenbart att råden om att äta LCHF gör att många äter mindre mat och går ner i vikt. Så det är evidensbaserat att LCHF fungerar för viktnedgång för vissa personer.

När det däremot gäller den gängse förklaringsmodellen som ges inom LCHF till varför människor går upp och ner i vikt så är den felaktig. Den förklaringsmodellen innebär också att du inte kan tror på någon annan diet med en större mängd kolhydrater för viktnedgång. Dessa dietboksförfattare fortsätter dock att hålla vid den här förklaringsmodellen trots att vi vet från massor av forskning att folk kan gå ner i vikt på alla möjliga typer av dieter med väldigt stor variation i kolhydratsmängd.

LCHF för viktnedgång fungerar så klart utmärkt även utan den här påhittade och felaktiga förklaringsmodellen. Så om du vill sälja en LCHF bok som får stå på ”faktahyllan” får du helt enkelt utesluta den delen. Vill du fortfarande ha kvar den påhittade förklaringsmodellen så får din bok istället stå på någon annan hylla i bokhandeln.

Till sist kort även om värdering av evidens, GRADE och mättat fett som Ann Fernholm tar upp. WHO har använt sig av GRADE i sin senaste rapport kring mättat fett som just nu går igenom den sista revisionen innan publicering. Deras slutsatser är precis de samma som de i NNR, de rekommenderar max 10 E% mättat fett. De kallar detta för ”strong recommendation” vilket de förklarar innebär att de är säkra på att en implementering av detta råd kommer att föra med mer positiva effekter än negativa.

WHOs nuvarande rekommendationer i det sista utkastet
WHOs nuvarande rekommendationer kring mättat fett i det sista utkastet. Tryck på bilden för en större version.

Så att försöka att insinuera att rådet om att minska intaget av mättat fett saknar evidens är oärligt. Däremot är det en kontroversiell fråga och forskare tycker olika. Det är dock tydligt åt vilket håll forskningen pekar och det är också därför alla råd blir som de blir.

Jag tycker personligen att man utan problem ska få kunna publicera en bok för ”faktahyllan” där man säger att detta är kontroversiellt, berätta varför och sen säga vad man själv tycker även om det går emot de flesta konsensus. Däremot bör man inte få påstå att det är bevisat att vi bör äta mer mättat fett eller något liknande, för det är det inte.

Den här typen av skillnader i formuleringar har stor inverkan på hur människor tolkar och tar till sig information.

Så jag tror att en form av oberoende granskning hade varit väldigt bra om granskningen utgått ifrån att författaren ska vara ärlig med informationen som vi vet. Den här typen av kategorisering hade på sätt och viss liknat det som används inom vetenskapen idag, peer review. Den är inte perfekt, det blir säkert några bra böcker som inte fått hamna på ”faktahyllan” och en del trams som släppts igenom till ”faktahyllan”. Men i det stora hela så hade ändå kvalitén höjts avsevärt och det hade gynnat gemene man.


Uppföljning i Aftonbladet TV

På morgonen idag var även en av skribenterna till den första artikeln, Maria Ahlsén, och Ann Fernholm med i Aftonbladet TV för en debatt. De sa ungefär samma saker där men det som var mest intressant var att Maria Ahlsén påpekade för Ann Fernholm att WHO har använt sig av GRADE och kommit fram till samma slutsatser som Livsmedelsverket gör i sina kostråd.

Ann Fernholms replik på detta är i princip att hon bara blånekar att det skulle vara så. Hon har uppenbarligen ingen koll alls men det hindrar henne inte ett dugg från att direkt avfärda påståendet från en forskare som säger att hon varit inne på sidan samma dag och tittat.

Där finns ytterligare saker värda att påpeka här. För det första så har så har man så klart använt sig av en utvärdering av evidensen enligt en systematisk metod även när man tog fram NNR.

Så bara för att man inte har använt sig av GRADE innebär inte att man bara har gjort hur som helst. Den som är intresserad kan läsa kapitel 2 i NNR där metoden är beskriven på, typ 15 sidor (2).

Sen påstår Ann Fernholm att Livsmedelsverket (SLV) har sagt att det finns stark grund till rådet om mättat fett. Jag kan inte minnas att jag har sett det påståendet men jag kan förstå om en del människor har uppfattat situationen som sådan. Det står i alla fall inte stark grund någonstans på livsmedelsverkets hemsida idag.

Det är möjligt att Ann Fernholm här syftar på kostråden i sig själv där livsmedelsverket flera gånger om sagt saker i stil med att ”Kostråden har starkt stöd i den samlade forskningen”. Det kan jag personligen tycka är lite för svepande då det så klart finns olika stöd för olika delar i råden men det är i alla fall uppenbart för mig att påståendet inte berör någon enstaka specifik punkt.

Man måste även skilja på slutsatser och bästa nuvarande gissning och resonemanget fram till dessa slutsatserna. I NNR berättar man om resonemanget. Läser du dessa så är det tydligt att evidensen mot mättat fett inte är solklar. Det är också lika solklart i WHOs rapport.

Om du sen bara läser själva slutsatserna så är slutsatserna att man troligen bör minska på intaget av mättat fett. Så är det både i våra kostråd och i de från WHO.

Så även om evidensen inte är solklar så kommer båda grupperna fram till att det sannolikt är ett bra råd redan idag. Det här är en avvägning man måste göra och den kan diskuteras hur mycket som helst. Visst kan man sitta på informationen och bara vänta in en massa mer data hela tiden men både regeringar och människor vill ha råd redan idag. Så man måste värdera när man känner sig tillräckligt säker på någonting.

När det gäller SBUs artikel ”mat vid fetma” så har de inte tagit fram några råd. Deras text är bara en rapport och då behöver man inte ta några beslut kring vad man ska säga just nu. Därför får du inga klara slutsatser från dem.

De har däremot en konsekvensanalys i slutet av sin rapport. Detta är på sätt och vis det samma som man gör när man tar fram kostråd. Man väger evidensen, ser på risker och fördelar med att ta beslut och ge rekommendationer redan nu. I denna konsekvensanalys skriver man följande om mättat fett och lågkolhydratkost (3):

SBU om mättat fett i rapporten Mat vid Fetma
SBU om mättat fett i rapporten Mat vid Fetma

Det är en luddig slutsats men visst blir det ändå att de också tycker att det kan verka som en bättre idé att vara återhållande på intaget av mättat fett. Försök nu att göra om den texten från SBU till någonting som gemene man kan tänkas förstå så får du se vad det blir.

För kategoriska uttalanden från Maria Ahlsén

Ann Fernholm hade också en bra poäng i debatten och det var när de kom in på formuleringarna som forskarna själva använde i sin debattartikel. De skriver då bland annat följande:

Nej, enskilda livsmedel skyddar inte mot depression, Parkinsons sjukdom eller andra neurologiska sjukdomar.

Den här meningen är felaktig. Det borde stå någonting i stil med ”Nej, det finns ingen evidens för att enskilda livsmedel skyddar mot depression, Parkinsons sjukdom eller andra neurologiska sjukdomar”.

Den stora skillnaden här ligger i att man skiljer på frånvaron av evidens och bevis för frånvaro. Det finns enormt många livsmedel och för att man ska kunna formulera sig likt forskarna har gjort i den här meningen och ändå vara vetenskaplig så behöver man göra en studie på varje enskilt livsmedel som finns. En i praktiken omöjlig bedrift.

Så poäng till Fernholm.

Däremot så säger reaktionen från Maria Ahlsén mycket om skillnaderna mellan de två här. När Fernholm blev rättad så vägrade hon att tro på det trots att hon uppenbarligen inte hade koll och hon måste ju också ha vetat att hon inte hade koll. När Maria Ahlsén blev rättad så sa hon direkt istället vad de ämnade att säga. Att det saknas evidens idag.

Om vi bara rent hypotetiskt hade tänkt oss att det som Maria Ahlsén hade gjort hade varit att skriva en bok istället. Om det inte hade funnits någon granskning så hade deras mening publicerats, människor hade blivit lite vilseledda vilket hade varit tråkigt. Många läsare hade troligen trott på henne eftersom hon har en fin titel och skriver vetenskapligt i övrigt.

Om det hade funnits en granskning så hade istället troligen det här uttalandet snappas upp. Maria Ahlsén hade fått alternativet att inte få någon typ av ”stämpel” för vetenskaplighet eller så hade hon fått rätta sin bok innan publicering. Vilket hon med största sannolikhet hade gjort med tanke på att hon redan i en livedebatt välkomnade kritik och sa vad hon egentligen hade velat säga istället.

Lite ytterligare tankar och reflektioner

När jag först läste förslaget i den första debattartikeln så tyckte jag att det var en ganska bra idé. Vi tog upp den första debattartikeln i dagens avsnitt av Tyngre Rubriker och det är ingen tvekan om att det finns saker som behöver lösas. Jag hade nog föreslagit någonting lite annorlunda från det som tas upp i debattartikeln men överlag tycker jag det är ett intressant förslag och en bra idé om man hittar ett bra sätt att genomföra det.

Där är vissa delar i debattartikeln som jag inte gillar särskilt mycket när det gäller formuleringar och liknande och jag har för mig att någon av oss nämnde de mesta av det i podden så jag ska inte upprepa mig för mig mycket.

Det jag däremot vill ta upp är att jag verkligen tror att någon typ av lösning av den här typen skulle göra många människor mindre förvirrade kring vad man vet är rätt, tror är rätt och vet är fel när det gäller kost. Min tro är att det är många människor idag som egentligen bryr sig om dessa saker egentligen men som blir vilseledda när de läser olika böcker om kost där man framställer forskningsläget på ett väldigt vilseledande sätt alternativt bara hittar på helt egna saker som inte ens är undersökta och framställer det som fakta.

När det gäller Ann Fernholms replik på den här debattartikeln så tycker jag att hon i många och mycket kör med en stor halmdocka. Hennes replik och argumentet kring ketogen kost vid epilepsi verkar bottna i någon typ av argument i att boken aldrig ens skulle få publiceras. Den artikel hon replikerar på är dock väldigt tydlig med att det inte ska handla om någon censur, att alla böcker ska få publiceras. Bara med skillnaden att vissa ska få någon typ av godkännande av någon typ av organ/organisation och därmed få typ en kvalitetsstämpel. Ann Fernholm saknar givetvis inte läsförmågan för att förstå det utan hon väljer att köra med dålig retorik istället för sakligt svar.

Den bok som Ann Fernholm beskriver att pappan fann om ketogen kost skulle givetvis fortfarande få publiceras. Det enda som hade hänt hade varit att boken inte fått stå på hyllan med böcker som baserade på fakta i fall man i boken hade påstått saker som inte är bevisade och ändå kallat det för fakta. Författaren hade fått ljuga hur mycket hen vill och ändå fått boken publicerad. Eller så hade författaren kunnat försöka skriva en faktabaserad bok och sen varit tydlig med att resten är spekulationer och fått boken publicerad.

Här vet jag inte hur författarna till den första boken hade tänkt sig att deras granskning skulle fungera men jag hade inte haft några problem med att en sådan bok publicerats som ”godkänd” heller så länge som författaren varit ärlig med vad som är fakta, vad som är spekulationer och vad som bara är en anekdot där effekten skulle kunna bero på många olika saker.

Ann Fernholm passar sen givetvis på att kritisera dagens kostråd och det är ju lite öppet mål att göra det. Bara man höjer ribban för evidens tillräckligt högt så är det dålig evidens för nästan allting när det gäller kost. Det gäller ju även Ann Fernholms personliga hackkyckling socker där WHO klassar evidensen för att det ökar risken för övervikt som moderat eller lägre och de tittade inte ens på olika sjukdomar då de ansåg evidensen som ännu sämre (1).

Det ska man då jämföra med mättat fett där WHO också skattar evidensen som moderat eller lägre för olika hälsoutfall. När det gäller att mättat fett höjer LDL, vilket är en riskfaktor för hjärt- och kärlsjukdom, så skattade man evidensen som hög.

Efter det här så skriver Ann Fernholm följande:

Faktum är att många offentliga kostråd är och har varit lika illa grundande som de hälsoteser som förs fram via vissa hälsoböcker.

Det här stämmer så klart fullt ut. När man skriver vissa hälsoböcker så säger det ju precis ingenting. Men om vi bortser från det så finns det ändå en tydlig skillnad här. Om du läser de rapporter som finns bakom olika kostråd världen över så ser du väldigt fort att man är ärlig med osäkerheten i råden. Det finns inga näringsrekommendationer någonstans i världen där man påstår att allting är bevisat och klart, att evidensen är solklar och bara du följer det som står där så kommer du bli frisk från en massa åkommor.

Sen är kostråden förenklade för gemene man och där försvinner tyvärr mycket av den här nyansen och råden målas upp som att det är lika säker vetenskap bakom rådet att du inte ska dricka sockersötad dryck som att du ska salta mindre (det är det inte). Det är också något jag har kritiserat många gånger om. Men fortfarande så är ändå kostråden något sånär nyanserade. Man säger inte till människor att någonting är livsfarligt utan evidens. Man säger till folk att de bör äta lite mindre av vissa saker och lite mer av annat. Ingen panik, inget skuldbeläggande osv.

Allt för många dietböcker är i princip raka motsatsen till det här. De är dogmatiska, de skrämmer upp läsaren, de överdriver evidensen grovt, de berättar inte om att vissa ämnen är kontroversiella och slutsatserna är mer osäkra och så vidare.

Det är det här som är problemet. Och det är här som jag tycker att förslaget med någon typ av granskning hade kunnat göra stor nytta.

 

 

8 thoughts on “Hur kan man granska böcker om kost och hälsa på ett bra sätt?

  1. ”Det gäller ju även Ann Fernholms personliga hackkyckling socker där WHO klassar evidensen för att det ökar risken för övervikt som moderat eller lägre och de tittade inte ens på olika sjukdomar då de ansåg evidensen som ännu sämre (1).”

    Följ länken nedan och du hittar bl.a denna formulering

    https://www.who.int/mediacentre/news/releases/2015/sugar-guideline/en/

    “We have solid evidence that keeping intake of free sugars to less than 10% of total energy intake reduces the risk of overweight, obesity and tooth decay,” says Dr Francesco Branca, Director of WHO’s Department of Nutrition for Health and Development. “Making policy changes to support this will be key if countries are to live up to their commitments to reduce the burden of noncommunicable diseases.”

  2. Henrik:
    ”Det gäller ju även Ann Fernholms personliga hackkyckling socker där WHO klassar evidensen för att det ökar risken för övervikt som moderat eller lägre och de tittade inte ens på olika sjukdomar då de ansåg evidensen som ännu sämre (1).”

    Följ länken nedan och du hittar bl.a denna formulering

    https://www.who.int/mediacentre/news/releases/2015/sugar-guideline/en/

    “We have solid evidence that keeping intake of free sugars to less than 10% of total energy intake reduces the risk of overweight, obesity and tooth decay,” says Dr Francesco Branca, Director of WHO’s Department of Nutrition for Health and Development. “Making policy changes to support this will be key if countries are to live up to their commitments to reduce the burden of noncommunicable diseases.”

    Det blir svårt när man ska bedöma kvalitén på studier med ord som ”moderat” eller ”solid”. Råden är baserade på enbart risk för övervikt och karies (inga andra sjukdomar, som Jacob nämner). WHO kan känna att de har goda grunder för sina råd trots att studierna bakom inte ger starka bevis. Det väger ju också in en bedömning av risk/reward. Att bevisen inte är så starka kan också märkas i att de nöjer sig med rekommendationer på 10 E% och låter rådet om 5 E% vara ”conditional”. Om du klickar dig vidare från din länk och kollar själva rapporten så sammanfattar de resultaten från de metaanalyser som är gjorda. Där kan man läsa om bevisen för att socker specifikt skulle vara kopplat till övervikt. Där används begrepp som ”moderate” och ”low” vilket mycket väl kan vara det Jacob syftade på.

    ”The overall quality of the available evidence for changes in body weight in
    relation to both increasing and decreasing free sugars intake in adults was considered
    to be moderate; this was due to downgrading for possible biases identified in a
    minority of studies and potential publication bias because of the small number of trials
    identified (Annex 1). In children, the quality of evidence for an association between a
    reduction in free sugars intake and reduced body weight was similarly considered to be
    moderate, whereas the quality of the evidence for an association between an increase
    in free sugars intake and increased body weight was considered to be low (Annex 1). ”

  3. Marcus: . Där kan man läsa om bevisen för att socker specifikt skulle vara kopplat till övervikt. Där används begrepp som ”moderate” och ”low” vilket mycket väl kan vara det Jacob syftade på.

    Så rätt så. Det är självklart att det är det jag syftar på. Det är därför jag också länkar till det dokumentet i slutet av meningen istället för en framgooglad nyhetsartikel. Vill man läsa om evidensen så ska man läsa rapporterna kring evidensen. Inte vad som står i en pressrelease.

  4. Jacob, känner du aldrig att du kanske inte behöver förminska människor som du argumenterar med för att göra din poäng? Att det räcker med att presentera faktaunderlag? Nähä, inte det.

  5. Niklas:
    Jacob, känner du aldrig att du kanske inte behöver förminska människor som du argumenterar med för att göra din poäng? Att det räcker med att presentera faktaunderlag? Nähä, inte det.

    Du känner inte Henrik som jag känner honom. En återkommande gäst som gång på gång försöker vilseleda.

    Jag är generellt sett trevlig tillbaka till personer som är trevliga från början. I det här fallet så hade jag gett tydliga referenser som backade upp mina påståenden. Henrik valde att ignorera det och istället försöka köra med en oärlig citering. Jag ser ingen orsak till varför jag ska vara trevlig tillbaka mot den typen av personer som försöker lura andra och tvingar mig att spendera tid på att faktiskt presentera för mina följare varför han har fel.

  6. Hur ställer du dig med ett tillskott av Ashwagandha rot?
    Ifall studien här är trovärdig så känns det ju verkligen något som man skulle addera som tillskott. Finns ju en del belägg med att de skulle kunna minska stress och det kan jag köpa, Men enligt det här verkar det ha större effekter än Kreatin vid muskeltillväxt. Känns ganska omtvistat och skulle vara roligt med din uppfattning på det? Fantastisk arbete du lägger ner på den här sidan och tar dig tid och svarar oss!

    https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4658772/

  7. Robin:
    Hur ställer du dig med ett tillskott av Ashwagandha rot?
    Ifall studien här är trovärdig så känns det ju verkligen något som man skulle addera som tillskott. Finns ju en del belägg med att de skulle kunna minska stress och det kan jag köpa, Men enligt det här verkar det ha större effekter än Kreatin vid muskeltillväxt. Känns ganska omtvistat och skulle vara roligt med din uppfattning på det? Fantastisk arbete du lägger ner på den här sidan och tar dig tid och svarar oss!

    https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4658772/

    Riktigt skumma resultat. Det är inte rimliga skillnader på så kort tid. Artikeln refererar dessutom till tidskrifter specialiserade på alternativmedicin och ayurveda. Den är även publicerad i en tidskrift som publicerar precis vad som helst.

    Nicklas

Lämna ett svar

E-postadressen publiceras inte. Obligatoriska fält är märkta *